The CVFSA-Municipal Long Service Award Nomination Form

The CVFSA-Municipal Long Service Award
Nomination Form - - CVFSA / ACSIV Review Committee - - PRINT CLEARLY
ACSVI-Prix Municipal du nombre d’année de service
Formulaire de nomination – ACSIV/CVFSA comité de révision – Écrire clairement
NOMINEE INFORMATION
INFORMATION DE LA PERSONNE NOMINÉE
Last Name:
Nom de famille:
Street Address:
Given Name(s):
Prénom (s):
M
Adresse postale:
Town/Village:
Ville:
Prov.
E-mail Address:
Courrier électronique:
(907 )- (688 )–(55555)
Gender:
Sexe:
M
Code postal:
Phone:
Téléphone
Postal Code:
GK
Language(s): English(
M( ) F( )
Langue (s):
)
anglais ( )
( )
français ( )F
French
Date of Birth:
M-D-Y
Date de naissance: J-M-A
@
1 / 2 5/
01 / 2 5/ 57
Review Committee
Comitée d’évaluation
Notes:
Current Fire Department:
Département d’incendie actuel:
FD Email Address:
Courrier électronique du département d’incendie:
Current Position:
Position/grade actuel:
M
Other Title (Specify):
Autre titre (spécifier)
Deputy Chief
Rank(Specify):
( )Y ( )N
Grade (spécifier)
Militaire? ( )O ( )N
Is the Nominee a Canadian citizen?N
( )Y ( )N Is the Nominee currently alive? (
Est-ce que le nominé est un citoyen Canadien?N ( )O ( )N
Est-ce que le nominé est vivant? (
Military?
Is the Nominee a CVFSA member?
(ACSIV)
Est-ce que le nominé est un membre du CVFSA?
Select all that apply:
Volunteer Firefighter
Sélectionner tout ce qui Pompier volontaire
est applicable:
)Y ( )N
)O ( )N
Career Firefighter – Paid for Services
Pompier professionnel
M
M
M
Circle those that apply:
Volunteer/Paid on call Firefighter
Pompier volontaire/rémunéré sur appel
K
Firefighter Canadian Forces
Pompier des Forces Armées Canadiennes
H
Encercler ceux qui sont
applicables
MFR or EMT Volunteer
MFR ou Technicien médical bénévole
Firefighter with 30 years of service
Pompier avec 30 ans d’années de service
M
Firefighter with 35 years of service
Pompier avec 35 ans d’années de service
M
Firefighter with 40 years of service
H
Pompier avec 40 ans d’années de service
M
Fire Service Instructor – Volunteer
Firefighter with 45 years of service
Pompier avec 45 ans d’années de service
Instructeur bénévoleH
M
Fire Service Educator – Paid / Career
Firefighter with 50years of service
Éducateur incendie professionelH
Pompier avec 50 ans d’années de service
Fire Communications / Dispatch
Communication/répartition incendie
M
Firefighter with more than 50 years of service
H
M
Pompier avec plus de 50 ans d’années de service
Summary: In the space below please provide a short citation of the nominee’s achievements.
(This will be public record)
Sommaire: Dans l’espace ci-dessous, veuillez décrire une courte citation des accomplissements du candidat nominé. (Ceci sera public)
NOMINATOR INFORMATION
(this can be any individual that has known the candidate for at least five years)
INFORMATION DE LA PERSONNE QUI NOMINE
(cela peut être toute personne qui a connu le candidat pendant au moins cinq ans)
Last Name:
Given Name(s):
Nom de famille:
Prénom (s):
Street Address:
Adresse postale:
Town/Village:
Prov.
Ville:
Phone:
E-mail Address:
Courrier électronique:
Téléphone (907 )- (688 ) – (
)
Postal Code:
Code postal:
Relationship to the Nominee:
How long have you known the Nominee?
Lien avec le (la) nominé (e):
Depuis combine de temps vous connaissez le (la) nominé (e)?
•
Nomination forms that are not thorough and complete will NOT be considered.
•
Les formulaires de nomination qui ne seront pas dûment complétés ne seront pas considérés.
•
The medal is to honour volunteer firefighters or firefighters that provide service to their communities without payment of
regular wages or as non-career firefighters. The individual must have completed at least 30 years of service in the performance of
their duties involving potential risks.
•
Cette médaille honore les pompiers volontaires ou les pompiers à temps-partiels qui donnent leurs services à leur communauté
sans avoir un revenu régulier ou à titre de pompier non-professionnel. L’individu doit avoir complété au moins 30 ans de service
en accomplissant toutes les tâches même celles incluant des risques potentiels.
REFERENCE #1
Must be a Municipal Mayor, or Municipal Councillor, or a Fire Chief
RÉFÉRENCE #1
Doit être un maire de la municipalité, ou conseiller municipal, ou un chef des pompiers
Last Name:
Nom de famille:
Street Address:
Adresse postale:
Given Name(s):
Prénom (s):
M
Town/Village:
Prov.
M
Ville:
Phone:
Téléphone
(907 )- (688 ) – (55555)
Postal Code:
Code postal:
M
E-mail Address:
Courrier électronique:
RÉFÉRENCE #2 (Optionnel)
Last Name:
Nom de famille:
Street Address:
Given Name(s):
Prénom (s):
M
Adresse postale:
Town/Village:
Ville:
Phone:
Téléphone
(907 )- (688 ) – (
Prov.
)
Postal Code:
Code postal:
E-mail Address:
Courrier électronique:
DISCLAIMER AND SIGNATURE:
AUTORISATION ET SIGNATURE
I certify that the answers enclosed are true and complete to the best of my knowledge
Je certifie que les informations ci-inlus sont véridictes et completes au meilleur de mes connaissances.
Signature:
M
Choices of presentation:
Choix de présentation:
Date:
M
Circle one only
Encercler un seul
Would like it presented in Ottawa at CVFSA annual meeting.
(travel costs that of the nominee - not covered by CVFSA)
Aimerait la présentation à Ottawa à la réunion annuelle du CVFSA (les frais de transport du nominé ne sont pas couverts par la CVFSA)
Ship to local Fire Chief’s office
Ship to bureau du chef des pompiers locale
Ship to local Mayor’s office
Envoyé au bureau local du Maire
If choice two or three, provide address:
Si aucun de ces choix n’est choisi, veuillez indiquer une adresse postale:
Once this form is completed you may scan it and forward it to: [email protected]
or by Canada Post to:
National CVFSA Business Office, 5-2600 Skymark Ave., Suite 100, Mississauga, Ontario, L4W 5B2
Une fois ce formulaire complété, veuillez le faire parvenir via scan à: [email protected]
Ou par Poste Canada à:
Bureau Central: ACSIV, 5-2600 Skymark Ave., Suite 100, Mississauga, Ontario, L4W 5B2
Corporate membership fee paid by the municipality or individual sponsorship fee must be included with this nomination
Frais d'adhésion des sociétés payé par la municipalité ou frais de parrainage individuel doit être inclus avec cette nomination