service d`incendie de memramcook memramcook fire department

SERVICE D'INCENDIE DE MEMRAMCOOK
MEMRAMCOOK FIRE DEPARTMENT
115, rue Ducharme, Memramcook NB E4K 2G1
TÉL / TEL : 758-4078
FAX : 758-4079
Formulaire de demande pour pompier volontaire
Volunteer Firefighter Application Form
Nom / Name:
Adresse / Address:
Tél. (maison) /
Tel. (home):
Tél. (travail) /
Tel. (work):
Tél. (cellulaire) /
Cellphone:
Courriel /
E-mail:
N.A.S. / SIN:
Date de naissance /
Date of birth:
Jour / Day
Mois / Month
Année / Year
Éducation / Education
École secondaire /
High School:
Année complétée/
Year completed:
Études collégiales / College Education:
Année complétée / Year Completed:
(Domaine d'études / Field of Studies)
Études universitaires / University Education:
Année complétée / Year Completed:
(Domaine d'études / Field of Studies)
Formation / Training
Certification / Valid certificate
Premiers soins / First Aid
Premier répondant / First Responder
Formation urgence-médical / EMT
RCR niveau A / CPR Level A
RCR niveau B / CPR Level B
RCR niveau C / CPR Level C
Autre formation médicale / Other medical training
mise à jour 26/07/2016
…/2
Formation de pompier / Firefighter training
Pompier niveau 1 / Firefighter level 1
Pompier niveau 2 / Firefighter level 2
Autre formation de pompier / Other firefighter training:
Formation en opérations de sauvetage / Rescue training
Disponibilité / Availability
Heures normales de travail / Normal working hours:
Lundi au vendredi / Weekdays:
Fin de semaine / Weekend:
Êtes-vous disponible à assister aux sessions de formation les lundis soirs de 19 h à 22 h ? /
Are you available for Monday night training sessions from 7 pm to 10 pm ?
Avez-vous votre propre véhicule ? /
Do you own your vehicule ?
Motoneige / Snowmobile
Permis de conduire /
Driver's License:
Bateau / Boat
VTT / ATV
Classe /
Class:
Freins à air comprimé/
Air brakes:
Signature du postulant / Signature of applicant:
Date:
Réservé à l'administration / Office Use
Accepte le postulant comme pompier volontaire /
Accepted as a Volunteer Firefighter
Oui / Yes
Non / No
Raisons / Reasons (si n'est pas accepté / if not accepted):
Signature du chef pompier /
Fire Chief's signature:
Commentaires / Comments:
Date: