1ere demande d`adhesion - Alpes Spirit Chapter Annecy

1ERE DEMANDE D’ADHESION - ALPES SPIRIT CHAPTER
168 Avenue d’Aix les Bains – 74600 SEYNOD - Tél 04 50 69 58 80 - Fax 04 50 69 58 81
www.alpes-spirit-chapter.com – [email protected]
MEMBRE TITULAIRE
Nom : ______________________________________________ Prénom : __________________________________ Surnom : ___________________________
N° HOG : __________________
Depuis : _______________
Expire : _______________
Date naissance : _____________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : _________________________________________________________________________________________________
Tél perso : ________________________________
Tél Bureau : ________________________________
Portable : ________________________________
E mail : _______________________________________________________________ Profession : _________________________________________________
Modèle HD : _______________________________________________
Année : ___________
MEMBRE ASSOCIE
Couleur : ____________________
Taille T-shirt : ______
Nom : ______________________________________________ Prénom : __________________________________ Surnom : ___________________________
N° HOG : __________________
Depuis : _______________
Expire : _______________
Date naissance : _____________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : _________________________________________________________________________________________________
Tél perso : ________________________________
Tél Bureau : ________________________________
Portable : ________________________________
E mail : _______________________________________________________________ Profession : _________________________________________________
Modèle HD : _______________________________________________
Année : ___________
Couleur : ____________________
Taille T-shirt : ______
Cette étape n’est pas une adhésion mais une demande de dossier d’adhésion, qui doit être validée par le bureau du Chapter. L’adhésion ne sera effective qu’une fois le
dossier rempli, l’acceptation de la Charte du Chapter et le règlement de la cotisation annuelle effectués. Votre demande d’adhésion au Chapter, titulaire et associé, ne
pourra être validée si vous n’avez pas de numéro de HOG et si vous n'êtes pas à jour de vos cotisations.
Signature du Membre Titulaire*
Signature du Membre Associé*
*Les signatures des futurs membres doivent être précédées de la mention manuscrite suivante : « Bon pour demande d’adhésion ».