BULLETIN D`ADHESION 2016

ALSACE CHAPTER France
Cotisation 2016
Harley-Davidson Center Of Alsace
Rue du Commerce
67640 FEGERSHEIM
BULLETIN D'ADHESION 2016
(valable du 1er novembre 2015 au 31 décembre 2016)
Membre principal
Membre Secondaire
(conjoint ou assimilé)
NOM
Prénom
Date de naissance
Profession
NOM
Prénom
Date de naissance
Profession
Carte HOG numéro :
Date d'expiration :
Carte HOG numéro :
Date d'expiration :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Courriel :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Courriel :
Adresse
Code Postal
Ville
Je reconnais que les renseignements cités ci-dessus sont exacts,
J'autorise l'utilisation de mon image dans le cadre des activités de l'association,
Je m'engage à lire et accepter la Charte Annuelle des Chapters du HOG ainsi que le règlement
règlement intérieur de l'Alsace Chapter France et je m'engage à les respecter
scrupuleusement (ils sont disponibles sur le site de l'Alsace Chapter - un exemplaire pourra être remis
sur simple demande)
Fait à Strasbourg, le
Signature
Signature
Ci-joint cotisation 2016 par
chèque bancaire
espèces
- 25,- € pour un membre
- 40,- € pour un membre principal et un membre secondaire
(les chèques sont à libeller à l'ordre de ALSACE HARLEY DEVELOPPEMENT