HOG EUROPE - FORMULAIRE DE RENOU

HOG EUROPE - FORMULAIRE DE RENOUVELLEMENT D'ADHÉSION
FRA
Écrire en LETTRES MAJUSCULES. lVous trouverez au verso le barème des cotisations HOG Europe ainsi que les avantages offerts aux adhérents.
Les champs précédés d'une CASE NOIRE ( ❚ ) sont des champs qui doivent être obligatoirement remplis. Si ces sections ne sont pas remplies, les formulaires seront renvoyés.
❚ Choix de langue
o Anglais
o Français
o Italien
o Allemand
o Néerlandais
o Espagnol
MEMBRES TITULAIRES
❚ Statut (cocher la case correspondante)
o Nouveau
o À vie
❚ Sexe de l’affilié
Titre
o
❚ Renouvellement (Nº d'adhésion HOG)
Date d'expiration
Homme
o
(JJ/MM/AA)
Femme
❚ Prénom
Initial
❚ Nom
❚ Rue
❚ Code postal
❚ Ville
❚ Pays
Tél. : (la journée)
Tél. (Portable)
❚ Nº DE SÉRIE
Email
Si vous êtes membre d'un chapter: Nom du chapter
(Numéro dans la série du type et non pas celui de la plaque d'immatriculation ou du moteur)
Numéro de Chapter
MEMBRES ASSOCIÉS
❚ Statut (cocher la case correspondante)
o Nouveau
o À vie
❚ Sexe de l’affilié
o
Title
❚ Prénom
Homme
❚ Renouvellement (Nº d'adhésion HOG)
o
Femme
Initial
❚ Nom
❚ Rue
❚ Code postal
❚ Ville
❚ Pays
Tél. (la journée)
Email
❚ Numéro d'adhésion HOG du membre titulaire sponsorisant le nouveau membre associé
Si vous êtes membre d'un chapter: Nom du chapter
Numéro de Chapter
MODE DE PAIEMENT (cocher la case correspondante)
o
Chèque joint à l’ordre de HOG Europe
Nº de carte
o
Visa
o
Eurocard / Mastercard
Date d'expiration
(JJ/MM/AA)
Signature
Date
(JJ/MM/AA)
Membre titulaire (montant)
Membre Associé (montant)
Montant total réglé
Devise
Nom du titulaire de carte
NE PAS ENVOYER DE RÈGLEMENT EN ESPÈCES. Transmettre le présent formulaire accompagné de votre règlement et autres pièces jointes à:
H.O.G. Customer Services, PO Box 114, TWICKENHAM, TW1 1XQ, UK
Ladies of Harley
o
L'adhésion aux Ladies of Harley est ouverte aux membres féminins HOG sans supplément de cotisation. Si vous souhaitez adhérer au LOH,
veuillez remplir la présente section:
o LOH - Membre titulaire
o LOH - Membre Associé
Veuillez cocher cette case si vous souhaitez que nous utilisions les informations que vous nous avez données (y compris votre adresse e-mail
et votre numéro de portable) pour vous envoyer de plus amples informations sur des produits et services de Harley-Davidson, Buell ou ses
représentants qui d'après nous, pourraient vous intéresser. (Pour plus d'informations, veuillez lire la Politique de confidentialité de H-D que vous
trouverez sur notre site web à www.harley-davidson.com).
FRA
COTISATIONS MEMBRES HOG EUROPE
(TVA incluse). Nous nous réservons le droit de modifier le montant des cotisations sans préavis.
DEVISE
MEMBRE TITULAIRE
MEMBRE ASSOCIÉ
À VIE
(MEMBRE TITULAIRE)
À VIE
(MEMBRE ASSOCIÉ)
EURO
60
30
600
300
LIVRE
40
20
400
200
NUMÉROS D'APPELS H.O.G.
Appel International gratuit depuis un poste fixe:
Tel: 0 00 800 1111 2223 | Fax: 00 800 7766 5566
Appel International payant:
Tel: +44 208 891 9088 | Fax: +44 208 843 8770
Jours et Heures d'ouvertures:
Du Lundi au Vendredi de 9h à 19h
Le Samedi et Dimanche de 10h à 16h
Email:
[email protected]
Adresse: H.O.G. Customer Services, PO Box 114, Twickenham, TW1 1XQ, UK
MEMBRE ASSOCIÉ À VIE
MEMBRE TITULAIRE À VIE
MEMBRE ASSOCIÉ
*Patch des Dix ans d'affiliation HOG
Safer Rider Skills (programme sécurité routière à moto)
Rallyes / Événements
Transport de moto
Programme Mileage
Carte d'adhérent
Chapter local
Pin & écusson de Membre à vie
Ladies of Harley
**Assistance HOG
Hog Tales / Newsletter
Fly & RideTM (avion + location de motos)
Atlas routier Européen
Enthusiaste
Écusson brodé HOG
Compétitions inter-Chapter
Pin’s H.O.G. en Bronze
ABC’s of Touring
MEMBRE TITULAIRE
* STATUT ACCESSIBLE UNIQUEMENT
AUX MEMBRES CUMULANT 10
ANNÉES CONSÉCUTIVES
D’AFFILIATION.
** SERVICE A PART ET PAYANT.