Fiche d`inscription - Plaine de France Chapter

- PLAINE DE FRANCE CHAPTER -
Fiche d’inscription
Année :
□ 1ère inscription
□ Réinscription
Membre Titulaire (Le pilote inscrit au HOG)
Nom et Prénom
Date de naissance
Adresse
Ville / Code postal
Téléphone(s)
Email
N° adhérent HOG / Date
d’expiration
Membre Associé (La personne assise juste derrière vous sur la moto !)
Nom et Prénom
Date de naissance
Adresse (si différente)
Ville / Code postal
Téléphone(s)
Email
TARIF DES COTISATIONS
Période d’inscription
er
Du 1 Janvier au 30 Juin
er
Du 1 Juillet au 30 Septembre
er
Du 1 Octobre au 31 Décembre*
Membre Titulaire
Membre Associé
50€ TTC
30€ TTC
25€ TTC
15€ TTC
50€ TTC
30€ TTC
(*) : Fin d’année offerte et cotisation pleine pour l’année suivante
REGLEMENT DES COTISATIONS
Montant total du règlement
□ Chèque (*) n°
□ Espèces
(*) : Chèque à établir à l’ordre du « Plaine de France Chapter »
J’atteste être à jour des cotisations HOG, avoir pris connaissance de la Charte du Plaine de France Chapter affilié au HOG, y
adhérer et me conformer à son règlement intérieur, participer aux activités du Chapter à titre personnel, sous ma propre
responsabilité, être titulaire du permis de conduire que nécessite mon véhicule, être assuré pour moi-même et mon
véhicule auprès d’une compagnie d’assurance agréée, renoncer à tout droit à l’image en autorisant la publication, par le
Plaine de France Chapter, de mes photos et de celles ou je figure.
Fait à Baillet en France, le :
Signature membre titulaire
Signature membre associé
PLAINE DE FRANCE CHAPTER – 19, avenue du Bosquet - 95 560 BAILLET EN FRANCE