ECURIE DE SAINVAL

Contrat Stages Vacances - ANNEES 2015 - 2016 NON-Adhérents
ECURIE DE SAINVAL
Toucheronde 86340 Les Roches Prémarie – 06.88.21.45.21 – [email protected] - Siret n°48017181800010
Nom
Prénom
Niveau (Galop)
N° licence
Adresse
Tél
Personne(s) à contacter
en cas d’urgence
Sexe
Né(e) le
Taille
E-mail
M: F:
....... /….… /………
..... / ….. / ….. / ….. / ….. / ….. / …..
……
……………………………………………………………………………………
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Ville/ …… / …… / …….
Dom ....... / …… /Code
…… /postal
.… / …..
Port ....... / ……
Nom………………………………………………………………………...
prénom
Tel : ........ / …… / …… / …… / …….
Nom prénom
Tel : ........ / …… / …… / …… / …….
Représentant(s) légal(aux) Nom prénom
Tel : ........ / …… / …… / …… / …….
si le cavalier est mineur
Tel : ........ / …… / …… / …… / …….
Nom Prénom
Allergies
Conformément à l’article L.321-4 du Code du sport, je Je déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement
reconnais avoir été informé(e) de l’intérêt que présente la intérieur applicable au sein de l’établissement.
souscription d’un contrat d'assurance de personnes couvrant Je reconnais avoir recueilli un avis médical favorable à la
les dommages corporels auxquels la pratique de l’équitation pratique de l’équitation.
peut m’exposer ainsi que des conditions d’assurance offertes J’accepte d’être recensé(e) dans le fichier informatique de
par la licence FFE.
l’établissement et bénéficie directement auprès de
 Je souscris les garanties d’assurance individuelle du cavalier l’établissement d’un droit d’accès et de rectification
offertes par la licence FFE Enfant (25€) Adulte (36€)
conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée.
 Je refuse l'assurance individuelle de cavalier de la licence Je déclare accepter / refuser* l’utilisation de mon image ou
FFE et je justifie être assuré(e) pour les dommages corporels celle de mon enfant par l’établissement dans le cadre de la
ainsi que la responsabilité civile pour la pratique de l’équitation, pratique de ses activités équestres. *Rayer les mentions
auprès de :
inutiles
Nom de l'assureur ………………………………..
Le présent abonnement est conclu pour les prestations
Contrat n° ………………………………….
retenues ci-dessous.
Pour être valide, chaque prestation doit d’être réglée par chèque au moment de la commande.
Cours – Stage
Randonnée
Bon de commande de Stages (taux TVA mix) :
Enseignement à 20% + Droit accès installations sportives à 5.5%
Prestation
Accès installations sportives - 3h
Cours : enseignement cheval & poney - 3h
=> Stage ou randonnée d’une demi-journée
Accès installations sportives - 5 demi-journées
Cours : enseignement cheval & poney - 5 demi-journées
=> Stage ou randonnée d’une demi-journée
=> Stage Baby-Poney (4 - 6 ans) – 2h
Poney éveil : initiation et découverte du poney et du club - ½ h
Détails :
DATES CHOISIES
MATIN
APRES-MIDI
NIVEAU DU STAGE
Jour 1
Jour 2
Jour 3
Jour 4
Montant Total : …….……. €
Chèque n° ………………..
Fait à ………………………………… le ………………….………
Jour 5
Signature
TVA Total
5,5% 28 €
20% 10 €
38 €
5,5% 129 €
20% 46 €
175 €
24 €
5,5% 9€
Jour 6
Jour 7