rando 3 jours - Aventure Cheval

FICHE D’INSCRIPTION POUR LA RANDONNEE DE 3
JOURS : 490 €
A compléter et à retourner au :
PONEY RANCH DE LA CRAU
35 CHEMIN DES MULETIERS
83260 LA CRAU
(Un exemplaire par personne daté et signé avec règlement de l’acompte)
Je désire m’inscrire à la randonnée 3 jours, du _ _ / _ _ / _ _ au _ _ / _ _ / _ _
NOM (Mme, Mlle, Mr) : ..............................................................................................
Prénom :.....................................................................................................................
Date de naissance : __ __/__ __/__ __ __ __ Profession : .......................................
Adresse : ...................................................................................................................
Code Postal : ...................... Ville : ............................................................................
EN CAS D’URGENCE, d’intervention médicale ou chirurgicale :
Je donne l’autorisation aux dirigeants à faire pratiquer les soins d’urgence.
Pour les mineurs, la signature de l’un des parents ou du tuteur légal est obligatoire :
NOM, Prénom : …………………………………………………………………………….....
qualité du signataire : titulaire … autre … (préciser : ……………………………………)
Téléphone (cas d’urgence) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Signature :
PAYS : .................................. E-mail: ........................................................................
Avez-vous quelque chose de particulier à nous signaler (Allergies, habitudes
alimentaires, santé…) ?
Tél fixe : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Portable : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
.………………………………………………………………..…………………………….......
Activité sportive pratiquée régulièrement : ……………………………………………....
Je maitrise les allures : ………………………………………………………………….…
ASSURANCE
Le PONEY RANCH est assuré en responsabilité Civile, il est donc impératif que le
cavalier ait souscrit une assurance individuelle couvrant les risques inhérents à la
pratique de l'équitation. Il peut s'agir de la licence/assurance de la FFE, que nous
pouvons souscrire pour vous (38€ par adulte et par an) comme de votre assurance
privée.
Compagnie d’assurance : …………………………………………………..….…………….
Je possède le galop ____ délivré par la FFE, mais j’estime avoir le niveau ______
Assurance n° : ……………………………………………………..…………..
Je suis (ou j’ai été) propriétaire d’un cheval depuis (ou pendant) _____ ans
Je suis conscient que l’équitation est un sport comportant certains risques et ma
condition physique me permet la pratique de ce sport en pleine nature. Je reconnais
avoir le niveau nécessaire pour une randonnée équestre de 3 jours avec plus de 5h
de cheval par jour, avec les trois allures (pas, trot, galop) et des dénivelés
conséquents.
Lu et approuvé … fait à : …………………………….…………….le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Pour les activités équestres et pour mieux vous connaitre
Niveau équestre : …………………………………………………………..………………
Je pratique l’équitation régulièrement depuis ___ ___ ___ ___ (année)
Ma dernière licence date de ___ ___ ___ ___ (année)
J’ai déjà pratiqué la randonnée pleine nature : Oui … Non …(cocher)
Habituellement, e pratique l’équitation avec une selle : Western … Anglaise …
Le port de la bombe est obligatoire, vous pouvez apporter la votre si elle est aux
normes, sinon, il vous en sera prêté une.
Taille : __________ cm
Poids : _________ kg (maxi 90 kg)
Signature du titulaire ou du responsable légal :
En renvoyant ce bon d’inscription, merci de joindre un chèque d’acompte de 160 €
Le solde de l'activité est à régler minimum 8 jours avant le départ, par chèque bancaire envoyé à l’ordre de PONEY RANCH DE LA CRAU.
Poney Ranch de la Crau - 35 chemin des muletiers – 83 260 LA CRAU – www.aventurecheval.fr– Tél : 06 87 69 70 15