REGISTRATION FORM – BULLETIN D`INSCRIPTION

31. FIM
Rendez-Vous Meritum
Bräunlingen, Allemagne, 12.-15.07.2013
www.fim-meritum2013.com
REGISTRATION FORM – BULLETIN D’INSCRIPTION
Please use block letters.
Insufficiently filled in forms will be refused.
A rédiger en lettres majuscules.
Les bulletins d’inscription insuffisamment
remplis seront refuses.
Rider’s family name
Nom du conducteur
National Federation (FMN)
Fédération Nationale (FMN)
Serial number of registration/FMN
Numéro de série d’inscription/FMN
Rider’s first name
Prénom du conducteur
Sex/Sexe
MERITUM
Male
yes/oui
Female
no/non
Date of birth (date, month, year)
Date de naissance (jour, mois, année)
Vehicle using alternative energy?
Véhicule utilisant des énergies
alternatives?
Rider’s full address/Adresse complète du conducteur
yes/oui
which/lesquelles?
no/non
Email/Courriel:
Person to contact in case of emergency/Personne à contacter en cas d’urgence:
+
Name/Nom:
Name and address of Motorcycle Club/Nom et adresse du Moto Club
Number of km from the club headquarters to the venue/Nombre de km depuis le siège du club au lieu du rallye:
km
1. Passenger/Passager
Family name/First name/Nom de famille/prénom
Date of birth (date, month, year)
Date de naissance (jour, mois, année)
Sex/Sexe
Male
Female
CO-MERITUM
yes/oui
no/non
2. Passenger/Passager
Family name/First name/Nom de famille/prénom
Date of birth (date, month, year)
Date de naissance (jour, mois, année)
Sex/Sexe
Male
Female
CO-MERITUM
yes/oui
no/non
3. Passenger/Passager
Family name/First name/Nom de famille/prénom
Date of birth (date, month, year)
Date de naissance (jour, mois, année)
Sex/Sexe
Male
Female
CO-MERITUM
yes/oui
no/non
Motorcycle
Motocyclette
Sidecar
Side-car
Scooter
Scooter
Motor assisted bicycle
Vélomoteur
Motorcar
Voiture
Vehicle/ Véhicule
Vintage/Année de construction:
Make/Marque:
Cubic capacity/Capacité:
cc
Registration number/Plaques d’immatriculation:
Arrival date/Jour d’arrivée:
/07/2013
Departure date/Jour de départ:
/07/2013
Signature of participant/Signature du participant
Date/Date