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formulaire de demande - Togo Embassy in London
AMBASSADE DU TOGO A LONDRES 83 Baker Street, W1U 6AG REPUBLIQUE TOGOLAISE Travail – Liberté - Patrie Tel. 0044 (0) 2070347685/86 Email: [email protected] [email protected] www.togoembassylondon.com Photo FORMULAIRE DE DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER POUR UN VOYAGE ALLER SIMPLE À LOMÉ APPLICATION FORM FOR A ‘LAISSEZ-PASSER’ FOR A SINGLE TRIP TO LOME Nom/Surname Prénom(s)/ First name and Middle name Nom de jeune fille/Maiden name Date de naissance/Date of Birth Prefecture de naissance/ Birth locality Nationalité/Nationality Nom et Prénoms du Père/ Surname and First name and Middle name of the Father Nom et Prénoms de la Mère/ Surname and First name and Middle name of the Mother Adresse en UK /Address in the UK Domicile, Rue/ Residence, Street Code Postal/ Post code Accompagné de/Accompanied by Lieu de naissance/ Place of birth Profession/Occupation Téléphone/Telephone Adresse exacte du domicile au Togo/Exact address during the stay Motif du voyage /Purpose of journey LE PRESENT LAISSEZ‐PASSER EST VALABLE POUR……………………. POUR COMPTER DU………………………… AU…………………………….. FAIT A LONDRES LE: SIGNATURE DU DEMANDEUR Page 1 of 2 FORMULAIRE DE DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER POUR UN VOYAGE ALLER SIMPLE À LOMÉ (Suite) APPLICATION FORM FOR A ‘LAISSEZ-PASSER’ FOR A SINGLE TRIP TO LOME (continued) PIECES A FOURNIR 1. Copie d´une pièce d´identité togolaise (passeport ou carte d´identité) 2. Copie du certificat de la nationalité togolaise et copie du certificat de naissance 3. Un formulaire dument rempli 4. Deux (02) photos d´identité 5. Une somme de £75 à verser 6. Une enveloppe timbre recommandée à l´adresse du demandeur *** Toute photocopie faite sur place sera taxée à 20 pence/page REQUESTED DOCUMENTS 1. Copy of a Togolese identity document (passport or identity card) 2. Copy of the certificate of Togolese nationality and copy of birth certificate 3. A filled in form 4. Two (02) identity photos 5. An amount of £75 6. A stamped registered mail with the address of the applicant *** A photocopy made on site will be taxed at 20 pence/page Page 2 of 2
