Modellen A FR 2004.fm

Office Benelux de la Propriété intellectuelle
A
Dépôt Benelux d’un dessin
ou modèle
Page 1 de 4
Espace réservé à l’Office
E
Numéro de dépôt
•
1
Date de dépôt
•
Date d’échéance
•
Boîte Postale 90404
T + 31 70 349 11 11
2509 LK La Haye
F + 31 70 347 57 08
Pays-Bas
www.boip.int
Références
Votre référence
•
Votre numéro de téléphone
•
Votre adresse e-mail
•
Votre compte bancaire ou compte chèque postal
•
Compte au nom de
•
2
Dépôt simple ou multiple
Dépôt simple
Dépôt multiple, indiquer le nombre de dessins ou modèles:
•
3
(50 au maximum)
Déposant
Nom et prénom ou dénomination et forme juridique
•
Adresse
•
Code postal et localité
•
Pays
•
4
Mandataire
Nom
•
Adresse
•
Code postal et localité
•
Pays
•
5
Adresse postale Uniquement pour le déposant sans mandataire qui réside en dehors de la CE ou de l’EEE
Adresse
•
Code postal et localité
•
Pays
•
Dépôt Benelux d’un dessin ou modèle
Formulaire A
07-2015
Office Benelux de la Propriété intellectuelle
Dépôt Benelux d’un dessin
ou modèle
A
Page 2 de 4
Espace réservé à l’Office
Numéro de dépôt
Date de dépôt
•
•
Date d’échéance
•
Boîte Postale 90404
T + 31 70 349 11 11
2509 LK La Haye
F + 31 70 347 57 08
Pays-Bas
www.boip.int
6
Produit Lors d'un dépôt multiple, utiliser le formulaire B pour chaque dessin ou modèle supplémentaire
•
7
Couleur(s)
•
8
Description des éléments caractéristiques 150 mots au maximum
•
9
Créateur
Nom et prénom
•
10
Droit de priorité
Pays
•
Au nom de
•
Sous le numéro
•
Date
•
11
Ajournement de la publication
Non
Oui, indiquer la date
•
Office Benelux de la Propriété intellectuelle
Dépôt Benelux d’un dessin
ou modèle
A
Page 3 de 4
Espace réservé à l’Office
Numéro de dépôt
•
12
Date de dépôt
Date d’échéance
•
•
T + 31 70 349 11 11
2509 LK La Haye
F + 31 70 347 57 08
Pays-Bas
www.boip.int
Taxes
Réservé au OBPI
Montant
13
Boîte Postale 90404
Dépôt simple
Taxe de base
•
Dépôt multiple
Taxe de base 1er dessin ou modèle
•
Comptabilisé
2ème au 10ème dessin ou modèle
•
Paraphe
11ème au 20ème dessin ou modèle
•
Abréviation
21ème au 50ème dessin ou modèle
•
Publication
Taxe pour la publication
de l’enregistrement
•
Taxe pour la publication des
éléments caractéristiques
•
Taxe pour l’ajournement
de la publication
•
Total
•
•
•
•
0
Requête de prélèvement du compte courant
Veuillez prélever le montant total mentionné sous 12 de mon compte courant auprès de l’Office:
Un prélèvement automatique des taxes sur votre compte bancaire ou postal n’est pas possible.
14
Annexes Nombre
•
15
Signature
Nom
Date
Qualité
Signature
•
•
•
•
Office Benelux de la Propriété intellectuelle
Espace réservé à l’Office
Numéro de Dépot
•
16
Reproduction(s)
Dépôt Benelux d’un dessin
ou modèle
Page 4 de 4
A