Formulaire de recherche

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Boîte Postale 90404 T + 31 70 349 11 11
2509 LK La Haye
F + 31 70 347 57 08
Pays-Bas
www.boip.int
Numéro
•
1
Vos références
Référence
•
Personne à contacter
•
Téléphone
•
Courriel
•
2
3
Données bancaires (lire la notice)
Numéro de compte bancaire ou compte chèque postal
Au nom de
•
•
Code IBAN
Code BIC
•
•
Requérant
Nom et prénom ou dénomination et forme juridique
•
Adresse
•
Numéro
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
Boîte postale (facultatif, lire la notice)
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
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07-2014
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Numéro
•
4
Mandataire
Nom
•
Adresse
•
Numéro
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
Boîte postale (facultatif, lire la notice)
•
Code postal
•
Localité
•
Pays
•
5
Genre de marque
Marque verbale
Combinaison marque verbale-marque figurative
Marque figurative
6
Type de marque (facultatif, lire la notice)
Marque de forme
Marque de couleur
Marque sonore
Autre
7
Couleur(s) (facultatif, lire la notice)
•
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Numéro
•
8
Représentation de la marque
Marque verbale: veuillez mentionner la marque en
caractères d'imprimerie à l'intérieur du cadre
Marque figurative: veuillez placer une
reproduction à l'intérieur du cadre
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Numéro
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9
Liste des produits ou de services (lire la notice)
Numéro(s) des classes
Description
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Numéro
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10
Tarifs
Montant
11
Taxe de base examen d'antériorités
•
Taxe supplémentaire par classe au-delà de trois classes
•
Total
•
0
Paiement (lire la notice)
Je paie sur base du relevé de paiement que vous m'avez délivré en mentionnant la référence de paiement qui
y est précisée.
(Attention, si, contre toute attente, vous n'avez pas reçu notre relevé de paiement, vous devez tout de même
faire en sorte que notre compte bancaire soit crédité du paiement dans le mois qui suit l'introduction de votre
recherche).
Je vous verse immédiatement le montant total (à recommander dans le cas d'un enregistrement accéléré)
Prélèvement du compte numéro:
(Attention, cette option est réservée aux clients qui ont un compte courant auprès de l'OBPI; un prélèvement
automatique sur votre compte bancaire ou postal n'est pas possible).
12
Annexes (lire la notice)
•
13
Signature
Nom
Date
•
•
Qualité
Signature
•
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