Formulaire d`inscription - été 2015

Formulaire d’inscription • Registration Form
Nom de famille du parent • Parent’s Family Name
Prénom du parent • Parent’s First Name
1)
2)
Adresse courriel • E-mail Address
(1) Téléphone • Telephone
(2) Téléphone • Telephone
Dates que vous
désirez être bénévole
Adresse • Address
(min. de 3 dates pour enfants
inscrits à l’équipe de natation)
Dates you would like
to volunteer
Contact en cas d'urgence • Contact in case of emergency
Nom de famille de l’enfant • Child’s Family
Name
(min. of 3 dates for parents
with kids enrolled in swim
team)
(1) Téléphone • Telephone
Prénom de l’enfant • Child’s First Name
Date # 1
_________________________
Date # 2
______________________
Date # 3
______________________
Dates optionnelles/Optional dates
_________________________
_________________________
_________________________
(2) Téléphone • Telephone
Date de naissance
Date of birth
Sexe • Sex
□
F
□
M
2)
□
F
□
M
3)
□
F
□
M
4)
□
F
□
M
1)
Veuillez nous aviser de tout renseignement médical pertinent. • Please notify us of any pertinent medical information.
Autorisation de publication de photographie(s)
Banque de photos loisirs du Village de Senneville
Je consens à ce que mon image ou ma photographie soient utilisés dans le cadre de la banque d’images du Village de Senneville. Il
s’agit d’une collection d’images qui représentent des participants s’adonnant dans les activités de loisirs du Village de Senneville.
On pourra utiliser les images de cette banque de collection sur le site Web du Village de Senneville (www.villagesenneville.qc.ca) de
même qu’à des fins promotionnelles (publications, kiosques d’exposition, dépliants).
Il est entendu que l’on me consultera avant d’utiliser, à des fins particulières, une image de cette collection me représentant.
Il est entendu que mon image ou ma photographie demeurera dans la banque d’images pour une période maximale de trois (3) ans.
Par ailleurs, si je désirais retirer mon nom, mon portrait, mon image ou ma photographie de la banque d’images du Village de
Senneville, je devrai communiquer avec les services des loisirs à l’adresse suivante : [email protected]
Je reconnais n’avoir aucun droit d’action contre le Village de Senneville ou quiconque qui utilise les images de cette collection ou qui
y a accès.
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(Signature)
____________________________
Nom (en lettres moulées)
________________
Date
Photography Release Agreement
Village of Senneville Recreation Image Bank
I consent to the use of my picture or photograph as part of the Village of Senneville’s image bank. This is a collection of images of
participants partaking in recreational activities of the Village of Senneville.
The images in this collection may be used on the Village of Senneville’s website (www.villagesenneville.qc.ca) or for any other
promotional purposes, such as publications, displays, and pamphlets.
I understand that I will be consulted beforehand if any image in this collection bearing my likeness is selected for a particular use.
I understand that my picture or photograph will be included in this image bank for a maximum of three (3) years.
In addition, should I wish to have my picture or photograph removed from the Village of Senneville image bank, I am to contact the
Recreation Services at: [email protected]
I agree that I shall have no claim against the Village of Senneville or against anyone accessing or using images from this collection.
____________________________
(Signature)
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Name (in block letters)
________________
Date
Cours pour enfants / Classes for children
Cours de natation • Swimming Lessons
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Niveau • Level
Équipe de natation • Swim Team
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Cours / Équipe de synchro • Synchro Team / Lessons
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Cours de plongeon • Diving Lessons
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Cours / Équipe de waterpolo • Water polo lessons / Team
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Atelier de Cirque (enfants 7 à 12 ans) • Circus Workshop (children 7 to 12 years old)
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Atelier art plastique (enfants 5 à 12 ans) • Arts and Crafts Workshop (children 5 to 12 years old)
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Atelier hip hop (enfants 5 à 14 ans) • Hip Hop Workshop (children 5 to 14 years old)
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Club de Glee (enfants 5 à 14 ans) • Glee Club (children 5 to 14 years old)
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Défi aventure/Survivre en forêt (enfants 5 à 14 ans) • Adventure challenge/Wilderness survival (children 5 to 14 years old)
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
Cours de tennis junior • Junior Tennis Lessons
Prénom de l’enfant • Child’s Name
Âge • Age
1 fois/semaine
Once/week
Lundi / Monday
Jeudi / Thursday
Lundi / Monday
Jeudi / Thursday
2 fois/semaine
Twice/week
Cours pour adultes / Classes for adults
Aquaforme • Aquafit
Nom et Prénom • Full Name
Cours de tennis adulte • Adult Tennis Lessons
Nom et Prénom • Full Name
Lun.-Mer.9 h
Mon.- Wed 9 am
Lun.-Mer.10 h
Mon. Wed 10 am
Coûts pour activités / Activity costs
Veuillez libeller votre chèque à l'ordre de Village de Senneville.
Please make your cheque payable to Village de Senneville.
Résidents de Senneville • Senneville Residents
Activités aquatiques pour adultes et enfants •
Aquatic Activities for Adults and Children
X 50 $
(max 125 $ par
famille)/ (max. of
$125 per family)
Atelier d'arts plastiques • Arts and Crafts Workshop
X 50 $
Atelier de Cirque • Circus Workshop
X 85 $
Atelier hip hop • Hip Hop Workshop
X 85 $
Club de Glee • Glee Club
X 85 $
X 100 $
Défi aventure/Survivre en forêt • Adventure challenge/Wilderness survival
Cours de tennis junior (vous référer au programme d’activités) •
Junior tennis lessons (please refer to programme booklet)
45 $ / 65 $ / 105 $
$45 / $65 / $105
Cours de tennis adulte • Adult tennis lessons
X 75 $
Famille élargie • Extended Family
Répondant
• Sponsor
Cours de natation • Swimming Lessons
x 80 $
Atelier d'arts plastiques • Arts and Crafts
Workshop
Atelier de Cirque • Circus Workshop
Adresse • Address
Téléphone • Telephone
X 50 $
X 85 $
Atelier hip hop • Hip Hop Workshop
X 85 $
Club de Glee • Glee Club
X 85 $
Défi aventure/Survivre en forêt • Adventure
challenge/Wilderness survival
X 100 $
Aquaforme • Aquafit
X 80 $
Cours de tennis junior (vous référer au prog. d’activités)
Junior tennis lessons (please refer to programme booklet)
45 $ / 65 $ / 105 $
$45 / $65 / $105
Cours de tennis adulte • Adult tennis lessons
X 75 $
Amis des résidents • Guests of Residents
Répondant
• Sponsor
Adresse • Address
Téléphone • Telephone
x 160 $
(max 500$)
Cours de natation • Swimming Lessons
Atelier d'arts plastiques • Arts and Crafts
Workshop
x 50 $
Atelier de cirque • Circus Workshop
x 85 $
Atelier hip hop • Hip Hop Workshop
X 85 $
Club de Glee • Glee Club
X 85 $
Défi aventure/Survivre en forêt • Adventure
challenge/Wilderness survival
X 100 $
Aquaforme • Aquafit
X 80 $
Cours de tennis junior (vous référer au prog. d’activités)
Junior tennis lessons (please refer to programme booklet)
45 $ / 65 $ / 105 $
$45 / $65 / $105
Cours de tennis adulte • Adult tennis lessons
Mode de paiement
Chèque
Cheque
Note :
X 75 $
ADMINISTRATION SEULEMENT • ADMINISTRATION ONLY
• Method of payment
Comptant
Cash
Total
No(s) du (des)
chèque(s) /
Cheque no(s)
Initiales • Initials