Formulaire d`inscription - été 2016

Village de Senneville
Formulaire d’inscription • Registration Form
Nom de famille (parent) • Family Name (parent)
Prénom (parent) • First Name (parent)
1)
2)
Adresse courriel • E-mail Address
(1) Téléphone • Telephone
(2) Téléphone • Telephone
Adresse • Address
Les dates auxquelles vous
souhaitez faire du bénévolat
(min. de trois dates pour les parents
avec des enfants inscrits dans l’équipe
de natation)
Dates you would like to volunteer
(min. of 3 dates for parents with children
enrolled in swim team)
Contact en cas d'urgence • Contact in case of emergency
Nom de famille (enfant) • Family Name (child)
(1) Téléphone • Telephone
Prénom (enfant) • First Name (child)
1)
Date # 1
_________________________
Date # 2
______________________
Date # 3
______________________
Dates optionelle/optional dates
_________________________
_________________________
_________________________
(2) Téléphone • Telephone
Date de naissance
Date of birth
Sexe • Sex
□F □M
2)
□F □M
3)
□F □M
4)
□F □M
Veuillez nous aviser de toute information médicale pertinente. • Please notify us of any pertinent medical information.
Autorisation de publication de photographie(s) : Village de Senneville
Banque de photos loisirs
Je consens à ce que, mon image ou ma photographie soit utilisés dans le cadre de la banque d’images du village de Senneville. Il
s’agit d’une collection d’images qui représentent des participants dans les activités de loisirs du village de Senneville
On pourra utiliser les images de cette collection sur le site Web du village de Senneville (www.villagesenneville.gc.ca) de même que
dans les produits de communication et les produits promotionnels (publications, stands d’exposition, dépliants)
Il est entendu que l’on me consultera avant d’utiliser, à des fins particulières, une image de cette collection me représentant.
Il est entendu que mon image ou ma photographie demeurera dans la banque d’images pour une période maximale de trois ans.
Par ailleurs, si je désirais voir mon nom, mon portrait, mon image ou ma photographie retirés de la banque d’images du village de
Senneville, je devrais communiquer avec les services loisirs à l’adresse suivante : [email protected]
Je reconnais que je n’ai aucun droit d’action contre le village de Senneville ou quiconque utilise les images de cette collection ou y a
accès.
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(Signature)
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Nom (en lettres moulées)
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Date
Photography Release Agreement - Village of Senneville
Recreation Image Bank
I consent to the use of my picture or photograph as part of the Village of Senneville’s image bank. This is a collection of images of
participants of recreational activities, intended to showcase the village of Senneville.
The images in this collection may be used on the Village of Sennevilles website (www.villagesenneville.gc.ca) as well as in
departmental communications or promotional products, such as publications, displays, and pamphlets.
I understand that if any image in this collection bearing my likeness is selected for a particular use, I will be consulted beforehand.
I understand that my picture or photograph will be included in this image bank for a maximum of three years.
In addition, should I wish to have my, picture or photograph removed from the village of Senneville image bank, I am to contact
Recreation Services at: [email protected]
I agree that I shall have no claim against the village of Senneville or against anyone accessing or using images from this collection.
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(Signature)
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Name (in block letters)
________________
Date
Cours pour enfants / Classes for children
Cours de natation • Swimming Lessons
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Niveau • Level
Équipe de natation • Swim Team
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Cours / Équipe de synchro • Synchro Team / Lessons
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Cours de plongeon • Diving Lessons / Team
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Cours / Équipe de waterpolo • Water Polo lessons / Team
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Certifications Bronze • Bronze Certifications
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Niveau • Level
Leaders
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Atelier LEGO (5 à 12 ans) • LEGO Workshop (5 to 12 years old)
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Atelier hip hop (5 à 14 ans) • Hip Hop Workshop (5 to 14 years old)
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Club de « GLEE » • GLEE club
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Yoga pour enfants (9 à 14 ans) • Yoga for kids (9 to 14 years old)
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Atelier STIM (Science en folie) • STEM Workshop (Mad Science)
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Club triathlon (9+) • Triathlon Club (9+)
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
Cours pour enfants / Classes for children
Cours de tennis junior • Junior Tennis Lessons
Prénom (enfant) • Name (child)
Âge • Age
1 fois/sem •Once/week
2 fois/sem. • Twice/week
Lundi / Monday
Jeudi / Thursday
Lundi / Monday
Jeudi / Thursday
Cours pour adultes / Classes for adults
Aquaforme • Aqua Fitness
Prénom • Name
Maître • Masters
Prénom • Name
Cours de tennis adulte • Adult Tennis Lessons
Prénom • Name
Lun.-Mer.9h • Mon. Wed 9:00am
Lun.-Mer.10h • Mon. Wed 10:00am
Session 1 (6 juin)
Session 2 (4 juillet)
Session 1 (6 juin)
Session 2 (4 juillet)
Session 1 (6 juin)
Session 2 (4 juillet)
Session 1 (6 juin)
Session 2 (4 juillet)
Cours de sculpture Paverpol • Paverpol Workshop
Prénom • Name
Jazzercise
Prénom • Name
Résidants de Senneville • Senneville Residents
Activités aquatiques pour adultes et enfants • Aquatic Activities for Adults and Children
Cours de natation (inclus Aquaforme, Maître) et Programme compétitive (ALPS)
Swimming lessons (includes Aquafit, Master) and Competitive Programs (ALPS)
Certifications Bronze • Bronze Certifications
Atelier LEGO • LEGO Workshop
Atelier hip hop • Hip Hop Workshop
Club de « GLEE » • GLEE club
Yoga pour enfants • Yoga for kids
Atelier STIM (Science en folie) • STEM Workshop (Mad Science)
Club de triathlon • Triathlon Club
Cours de tennis junior • Junior tennis lessons
Cours de sculpture Paverpol • Paverpol Workshop
X 50 $
(max 125 $ par
famille)
X 65 $
X 45 $
X 70 $
X 40 $
X 85 $
X 48 $
X 85 $
X 48 $
X 100 $
X 55 $
X 40 $
X 25 $
X 45 $
X 65 $
X 105 $
X 100 $
Jazzercise
Cours de tennis adulte • Adult tennis lessons
X 75 $
TOTAL
Famille élargie • Extended Family
Sponsor:
Activités aquatiques pour adultes et enfants •
Aquatic Activities for Adults and Children
Cours de natation (inclus Aquaforme, Maître) et Programme
compétitive (ALPS)
Swimming lessons (includes Aquafit, Master) and
Competitive Programs (ALPS)
Adresse • Address
X 80 $
(max 200 $ par
famille)
X 70 $
X 40 $
X 85 $
X 48 $
Atelier LEGO • LEGO Workshop
Atelier hip hop • Hip Hop Workshop
Club de « GLEE » • GLEE club
X 85 $
Yoga pour enfants • Yoga for kids
Téléphone • Telephone
X 48 $
X 100 $
X 55 $
X 40 $
X 25 $
X 45 $
X 65 $
X 105 $
X 110 $
Atelier STIM (Science en folie) • STEM Workshop (Mad
Science)
Club de triathlon • Triathlon Club
Cours de tennis junior • Junior tennis lessons
Cours de sculpture Paverpol • Paverpol Workshop
Jazzercise
Cours de tennis adulte • Adult tennis lessons
X 75 $
TOTAL
Amis des résidants • Friends of Residents
Sponsor:
Activités aquatiques pour adultes et enfants •
Aquatic Activities for Adults and Children
Cours de natation (inclus Aquaforme, Maître) et Programme
compétitive (ALPS)
Swimming lessons (includes Aquafit, Master) and
Competitive Programs (ALPS)
Adresse • Address
X 160 $
(max 500 $ par
famille)
X 80 $
X 48 $
X 100 $
X 60 $
X 100 $
Atelier LEGO • LEGO Workshop
Atelier hip hop • Hip Hop Workshop
Club de « GLEE » • GLEE club
Yoga pour enfants • Yoga for kids
Téléphone • Telephone
X 60 $
X 105 $
X 55 $
X 45 $
X 30 $
X 45 $
X 65 $
X 105 $
X 110 $
Atelier STIM (Science en folie) • STEM Workshop (Mad
Science)
Club de triathlon • Triathlon Club
Cours de tennis junior • Junior tennis lessons
Cours de sculpture Paverpol • Paverpol Workshop
Jazzercise
Cours de tennis adulte • Adult tennis lessons
X 75 $
TOTAL
ADMINISTRATION SEULEMENT • ADMINISTRATION ONLY
Mode de paiement
Chèque
Cheque
• Payment
Comptant
Cash
Total
Veuillez libeller votre chèque à l'ordre de Village de Senneville.
Please make your cheque payable to Village de Senneville.
No. des chèques
Cheque #
Initales • Initials