Addictologie
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Addictologie
Psychanalyse et addictions Lacan Clavreul, Melman, Israël, Perrier Lasselin, Descombey Haddad, Pommier, Assoun Vachonfrance, Rigaud, Delille Geberovich …Szondi, Schotte, Lekeuche, Legrand Psychanalyse et addictions Freud Abraham, Ferenczi, Tausk Simmel, Federn, Glover, Bergler, Rado, Fenichel De Mijolla, Shentoub, Noiville Winnicott, McDougall, Monjauze Bergeret, Jeammet, Gutton, Lamas, Le Poulichet, Pedinielli Notion d’addiction (concept fédérateur de l’addictologie contemporaine, voir Goodman, 1990) : étymologie évocatrice, précisée par de multiples auteurs (ad dictus, ad dicere - être dit à, être contraint par corps, en rapport avec une dette impayée, voir p.ex. Bergeret, 1981 ; McDougall, 1978, 2001 ; Pedinielli et Bonnet 2008 ; Robin, 2006) ; voir aussi la référence hégélienne de Lacan en rapport avec « la dialectique du maître et de l’esclave ». « Émergence de la notion d’addiction dans l’histoire de la psychanalyse » (Jacquet et Rigaud, 2000 ; Jeammet et al., 2006 ; Le Poulichet, 2000 ; Rigaud, 2002) : Freud (Gewohnheit, Angewöhnung, Abhängigkeit, Sucht) ; Ferenczi (1911 : manifestations pulsionnelles symptomatiques, capacités endogènes d’euphorie) ; Radó (1926 : orgasme pharmacotoxique ou pharmacogénique, 1933 : pharmacothymies) ; Glover (1932 : addictions, substances psychiques, fonction protectrice) ; Fenichel (1945 : addictions, névroses impulsives) ; Winnicott (1951 : pathologies de la transitionnalité) ; McDougall (1978 : addictions, sexualité addictive, économie addictive, autoprotection) ; Bergeret (1981 : addictions, dimension pulsionnelle) ; Gutton (1984 : pratiques de l’incorporation) ; Wurmser (1984 : névrose sévère, surmoi archaïque) ; Le Poulichet (1987 : narcoses du désir, suppléance) ; etc. Boulze (2011), Chassaing (2010), Douville (2011), Monjauze (2001), Roussaux et al. (1996), Saïet (2011) ; Baldwin et al. (2011) Heigl-Evers, Heigl Bilitza, Nitzgen, Rost Wöller, Subkowski, König Dally, Wernado, Burian, Lührssen Wurmser Bilitza (2008a, 2008b) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 121 L’économie addictive : Joyce McDougall Joyce McDougall s’est intéressée depuis les années 1950 à la question des addictions, en a précisé l’étymologie (addictus) (le sujet comme esclave d’une solution unique), critiqué la notion de toxicomanie (le désir ne serait pas fondamentalement celui de s’empoisonner), rappelé le caractère intrinsèque et destinal de la dépendance par rapport à la condition humaine. À relever également, dans la lignée d’Anzieu et de McDougall, les travaux de Michèle Monjauze (1993, 2008, 2009, 2011a, 2011b) (l’alcoolisme comme « psychose associative », etc.). D’après McDougall (1978, 1985 1996, 2001, 2004 ; voir aussi Descombey, 2002 ; Pedinielli et al., 1997 ; Pedinielli et Bonnet, 2008), l’économie addictive serait sous-tendue par la recherche d’une réduction rapide de toute tension psychique (angoisse, colère, culpabilité, tristesse), d’origine interne ou externe (terreurs primitives refoulées en rapport avec des fantasmes prégénitaux violents, craintes de désintégration sous-tendues par une confusion amour / mort, etc.). L’addiction serait alors une tentative de défense contre des anxiétés névrotiques (enjeu narcissique, sexuel), des états aigus d’angoisse (paranoïde) ou de dépression (sentiments de mort interne) ou encore d’« angoisses psychotiques inconscientes » (angoisse de morcellement, terreur du vide mettant en péril le sentiment d’identité), avec décharge pulsionnelle par le biais d’équivalents de passages à l’acte. McDougall fait appel à ses références winnicottiennes (voir McDougall, 2003) dans l’analyse de la relation mère-enfant (transmission de la « capacité d’être seul » - en présence de la mère, de la « représentation d’une mère interne soignante », etc., voir Winnicott, 1951) pour soutenir que la personne addictée aurait recours, pour « pallier le manque des introjects soignants » (objets internes), aux « objets addictifs » (objets externes partiels) (la « sécurité intérieure » dépendrait de la qualité des « introjections de l’objet interne », voir la « crainte de l’effondrement », etc., Winnicott, 1974). Les « objets addictifs » se substitueraient aux « objets transitionnels » (Winnicott, 1951) défaillants en tant qu’« objets transitoires », face aux « néo-besoins » de la problématique addictive (comportant une dimension compulsive : la substitution serait continuellement à recommencer du fait de l’échec de l’introjection / des phénomènes transitionnels). Lesdits objets seraient destinés à la fois à représenter la mère et à favoriser l’autonomisation - la séparation et l’individuation - par rapport à celle-ci. McDougall souligne également le rôle du père absent (sinon inconsistant) « là où l’objet addictif se montre comme une protection inconsciente contre les aspects dangereux de l’imago maternelle » (McDougall, 2001 : 23). La relation précoce à une « mère insuffisamment bonne » (Winnicott, 1971) (l’écart aurait été introduit par Winnicott suite à une confrontation théorique avec Lacan, voir plus loin) contribuerait à la construction d’un « faux self » (Winnicott, 1960). 123 L’économie addictive : Joyce McDougall McDougall voit dans la conduite addictive une tentative d’autoguérison (voir, dans la lignée de Kohut, les travaux de Khantzian, 1995, 1997), de réparation de l’image narcissique et de règlement de comptes, sous la forme de 3 défis : défi de l’objet maternel interne défaillant, défi du père interne défaillant, défi finalement de la mort (position de toute-puissance v/s soumission devant les pulsions de mort) (McDougall, 1996 : 237, 2001 : 34) (défense visant le maintien de l’homéostasie psychique en cas d’attaque narcissique ou objectale ; l’« objet addictif » en tant que seul objet capable de réparer la faille interne par le rétablissement d’un « état idéal » de plénitude ou d’exaltation) (voir aussi la notion de « bon objet » et l’idée d’une « fusion avec l’objet maternel » représenté par la drogue, Burian, 2003, 2008 ; voir encore l’« objet apersonnel », Tress, 1985, l’« objet inanimé » ou « objet mort », Voigtel, 1996, le « mauvais objet interne » remontant lors de l’« opération toxique », lors de ce « moment de vérité pour le rapport du sujet à l’objet et à l’autre », Assoun, 2011 ; comparer, enfin, à l’« objetcollage interne » dans la perversion, Khan, 1979). Pour McDougall, les conduites addictives sont des « actes-symptômes » (échec de la fantasmatisation et de l’internalisation de l’objet). L’addiction serait par ailleurs davantage une « solution psychosomatique » voire une « solution somatique » (« forclusion de l’affect », voir les notions de pensée opératoire (Marty) et d’alexithymie (Nemiah, Sifnéos, Krystal)) que psychologique pour soulager une souffrance psychique, souvent enracinée dans l’enfance (mère interne refusant tout contact corporel - fantasme d’envahissement par l’enfant / mère surprotectrice et dépendante de l’enfant). 122 L’économie addictive : Joyce McDougall Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 En somme, dans l’addiction il y aurait une défaillance de l’étayage maternel ne permettant pas à l’enfant d’élaborer les processus de séparation. L’objet maternel interne serait vécu comme absent ou incapable de consoler l’enfant perturbé. Ce qui marquerait une atteinte narcissique originaire, une fragilité identitaire. L’addiction tiendrait de l’illusion de retrouver le paradis perdu Dr Paul Hentgen 06.06.2012 125 de l’enfance. Dr Paul Hentgen 06.06.2012 124 Psychanalyse et addictions Autres pistes : l’addiction comme « passion du besoin » (Pedinielli et al., 1997), « perversion désexualisée » (Pirlot et Pedinielli, 2005), « pseudo-pulsion », « dépendance addictive » (la dépendance comme « processus constitutif de la subjectivité », la dépendance précoce laissant la « trace de l’union à l’objet »), « dé-psychisation », « économie parallèle » (« réification du désir ») (Pedinielli et Bonnet, 2008), trouble narcissique et identitaire (Brusset, 2004 ; Corcos et Jeammet, 2006), « conduite ordalique » (Valleur, 2005) ou encore en lien avec un échec de la « castration symbolique » (Pommier, 2002) ou avec le « capitalisme pulsionnel » (Stiegler, 2007) (voir Pedinielli et Bonnet, 2008 ; voir aussi Fernandez et Sztulman, 1999) ; voir plus loin pour les travaux dans la lignée d’Abraham et Torok, p.ex. ceux de Gutton, 1984, 2005a, 2005b, déjà cités ; voir aussi e.a. l’hypothèse narcissico-perverse de Vera Ocampo (1989) (manque d’un objet dont la perte serait déniée, un signifiant se signifiant lui-même, tentative de libération de l’objet par le retour d’avant la séparation, etc.) ; le « corps étranger » dans l’« espace interne », le « creux de mère » (Schneider, 2000, 2001) ; les « identifications addictives inconscientes » (Le Poulichet, 2000) ; les « figures anthropologiques » des conduites à risque, l’ordalie, le sacrifice, la blancheur et l’affrontement (Le Breton, 2004, 2007, 2009). D’aucuns parlent aujourd’hui non seulement des « nouvelles addictions », mais aussi de la « nouvelle psychologie des addictions » (Hautefeuille, 2011 ; Hautefeuille et al., 2010). Dr Paul Hentgen 06.06.2012 126 Orientation lacanienne Alcoologie psychanalytique : orientation lacanienne J. Lacan : Autres écrits J. Clavreul : La parole de l’alcoolique Il se pose la question dans une approche lacanienne structurale du lien de la toxicomanie à la névrose, à la psychose et à la perversion (Assoun, 2011 ; Zafiropoulos, 1996). Une place centrale y est accordée à la question de la jouissance, et nombre d’auteurs tentent d’élaborer à partir de la formulation (en rapport avec le cas du petit Hans) : « Si Lacan a pu affirmer que la drogue est un moyen pour l’homme de rompre le mariage avec sa queue, et donc une forme de castration, c’est parce que, avec la drogue, le toxicomane dénoue son corps de la jouissance phallique, il se libère de l’angoisse que cette jouissance lui cause » (Petit, 2004 ; Navon, 2008) (la jouissance en question serait toujours au-delà de la jouissance phallique, sans pour autant relever de la jouissance « Autre » du Séminaire XX « Encore ») (Askofaré et Sauret, 1998 ; Bartkowiak, 1997 ; Chassaing, 1997 ; Escande, 2002 ; Freda, 1993, 1994). Pour R. Chemama (2003, 2006, 2007, 2010), notre époque serait celle où triomphe l’idée que chaque envie de jouissance pourrait être satisfaite, à condition d’y mettre le prix. Toute jouissance serait possible, dans une logique marchande, la jouissance perverse et la jouissance addictive n’étant que les deux formes extrêmes d’un même appétit de jouir à tout prix. La jouissance addictive de l’objet et la jouissance dépressive représenteraient les deux faces de la pathologie contemporaine, relevant toutes les deux de cette impossibilité d’inscription du manque à partir d’une place d’exception (ces formulations font écho aux écrits de Melman et de Lebrun). Dans la clinique de la toxicomanie (et de la boulimie), le sujet a bien fait le constat que l’objet ne peut pas le combler, tout en étant dans le déni d’en prendre acte, ce qui fait qu’il essaie quand même et qu’il a toujours à recommencer ; l’objet de son avidité est un objet plein, dont l’évidement n’a pas eu lieu ; si le sujet est dans la castration, le travail de la négativité n’a pas suffisamment opéré (P. Marchal, 2012). Des liens intéressants ont été faits entre les apports de J. Lacan, d’I. Hermann et de J. Bowlby : « Cramponnement, attachement et complexe de sevrage. Hermann et Bowlby avec Lacan. Dr Paul Hentgen 06.06.2012 128 L’exemple des addictions » (D. Robin, 2007). Les alcooliques, ça ne me dit rien Alternance : pôle du moi idéal (ivresse) et pôle de l’idéal du moi (abstinence) Chiasme du mariage alcoolique (pos. antinomiques, combats entre 2 narc.) C. Melman : Le discours de l’alcoolique L’alcoolisme comme discours adressé à l’épouse L’épouse est investie du fantasme de la jouissance illimitée de l’autre La jubilation moïque ne peut être éprouvée que dans le regard de l’autre Impossibilité à être père tel que le sien propre l’a été aux yeux de sa mère L. Israël, N. Subra-Charpentier : La femme de l’alcoolique F. Perrier : Thanatol M. Lasselin : Avec des alcooliques, des créateurs… J.-P. Descombey : Alcoolique, mon frère, toi E. Oldenhove : Demain, j’arrête! C’est quand, demain? Dr Paul Hentgen 06.06.2012 127 Transmission de la vie psychique entre générations « On comprend (…) à présent la portée de l’allusion à la dette inscrite dans le terme <addiction>. Le toxicomane est à la fois surendetté - débiteur inconscient d’un Autre qui lui impose la sujétion de la dépendance - et <désendetté>, livré à la jouissance gratuite, convaincu qu’il est d’une dette de l’Autre à son égard, comme l’atteste le sentiment de préjudice originaire. D’où le double jeu avec le symbolique qui organise sa pratique, mais aussi sa <vision du monde>. Corrélativement, le point décisif est que l’objet addictant - ce que l’on appelle <produit> - accomplit et dissimule une opération inconsciente. » (Assoun, 2011 : 100) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 129 Transmission psychique : clinique du fantôme W.-R. Bion : objets psychiques inconscients non transformables D. Winnicott : vécu non vécu et toujours à revivre, crainte de l’effondrement P. Aulagnier : fonction porte-parole, contrat narcissique A. Green : pulsion de mort, narcissisme négatif, mère morte, série blanche N. Abraham, M. Torok : incorporation, cryptophorie A. Ancelin-Schützenberger : syndrome d’anniversaire R. Kaës : transmission brute, transmission au négatif, pacte dénégatif H. Faimberg : téléscopage des générations, identité négative, mort-vivant M. Enriquez : confusion vie-mort, délire en héritage J. Guyotat : mort-naissance, filiation A. Ruffiot : appareil psychique familial A. Eiguer : objet transgénérationnel P. Benghozi : contenants généalogiques N. Abraham, M. Torok (1978) : L’écorce et le noyau Métapsychologie des clivages du moi Introjection, élaboration psychique / introjection des pulsions, incorporation d’objet Cryptophorie Échec de l’introjection : processus d’inclusion dans le moi (caractère traumatique de l’évnt) Configuration topique : crypte (modalité d’inclusion, symbole psychique brisé, clivage + déni) Refoulement conservateur d’un secret inavouable (traumatisme non élaboré) Honte familiale, honte d’un parent ayant valeur d’idéal du moi Scène de jouissance et/ou de souffrance indicible (secret encrypté, deuil dénié) Ébranlement de la crypte : fantasme d’incorporation (lors des décompensations) Incorporations sur le mode de la représentation, de l’affect, du comportement, de l’état corporel Fantomologie Effets sur l’inconscient d’un sujet de la crypte d’un autre : travail du fantôme Ce sujet symbolise alors p.r. à un autre, présent en lui sous forme d’un objet psychique interne Configuration topique : clivage affectant l’ensemble du psychisme, forclusion Contenus ignorés, non représentés, dont l’existence seule est pressentie Activités fantomatiques : réincarner un objet d’amour perdu pour un parent endeuillé Phobie sévère avec évitement de la répétition du drame originaire Dr Paul Hentgen 06.06.2012 130 Transmission psychique : clinique du fantôme N. Abraham, M. Torok (1978) : L’écorce et le noyau N. Rand, C. Nachin, J.-C. Rouchy, S. Tisseron, P. Hachet 3 conjonctures intergénérationnelles (Nachin) - Clivages du moi liés à un traumatisme personnel - Perturbations temporaires de l’unité duelle parent-enfant (enfant de remplacement) - Fantômes psychiques transgénérationnels Gén. 1 : évnt indicible crypte dépressions, addictions… Gén. 2 : évnt innomable fantôme G1 diff. apprentissage, tr. anxieux, phobies… Gén. 3 : évnt impensable fantôme G2 addictions, délires, tr. psychosomatiques Deuils pathologiques, impossibles Psychoses, états-limites Porteurs de crypte : impliqués directement au niveau de leur désir et idéal du moi (!dépression suicidaire!) Porteurs de fantôme : adulte ressentant qu’il est gêné par qch. d’étranger à sa propre vie Archéologie du psychisme, secret de Polichinelle, extinction de lignée, mise en forme créatrice À la génération suivante, l’existence même d’un secret portant sur un traumatisme est ignorée Dr Paul Hentgen 06.06.2012 131 Symtômes non expliqués par la vie psychique propre du sujet Dr Paul Hentgen 06.06.2012 132 Psychothérapies Transmission psychique : clinique du fantôme P. Hachet (1995) Toxicomanie essai inefficace d’autoguérison de souffrances impensables, d’une crypte et d’un fantôme (présence généralement combinée ou articulée) dépendance psychique à l’imago parentale endommagée que soigne le fantôme expression d’une tentative de renoncer à la mission fantomatique, à éviter la charge qu’est le soin comme solution agie au problème de l’ascendant Approches motivationnelles Thérapies cognitivo-comportementales Psychothérapies psychanalytiques Thérapies familiales A. B. C. conduite ordalique comme tentative d’abréaction de la crypte (identification à un mort) et du fantôme (étranger à soi-même) D. crypte : démétaphorisation et objectivation représentation : un cimetière dans la tête affect : peur de se retrouver vivante dans une tombe état corporel : coma éthylique (père mort) comportement : fugues (père incestueux absent) fantôme : mise en scène des éléments secrets et honteux de la vie du parent porteur de crypte mise en acte du secret parental par le porteur de fantôme expression d’un fantôme (non un rejet comme dans les autres cas) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 133 carence de l’expression symptomatique mentale Thérapies familiales H.S. Sullivan, F. Fromm-Reichmann, T. Lidz, L.C. Wynne, G. Bateson, J. Weakland, J. Haley, W. Fry, D.D. Jackson N.W. Ackerman, D.A. Bloch, N. Paul, E. Auerswald, M. Bowen, S. Minuchin, C. Whitaker Thérapies familiales intergénérationnelles Paradoxe autoréférentiel Résonances Nancy : PO : CM : : Je veux que mon mari prenne soin de moi Personne ne peut prendre soin de moi Mon mari ne prend pas soin de moi Bill : PO : CM : : Je veux satisfaire mon épouse Je ne suis pas capable de satisfaire quelqu’un Mon épouse fait tout ce qu’elle peut pour m’empêcher de la satisfaire Thérapeute : CM : Si quelqu’un s’occupe de moi, il finira par m’abandonner Je n’ai pas pu faire assez pour mes parents D. Anzieu, R. Kaës, P.-C. Racamier, A. Ruffiot, A. Eiguer, E. Granjon, S. Tisseron Sperling, Buchholz, Massing, Reich, Cierpka Approches systémique, structurale et stratégique - Palo Alto : G. Bateson, J. Weakland, J. Haley, D.D. Jackson, V. Satir, P. Watzlawick, R. Fisch Approche structurale : S. Minuchin, B. Montalvo, H.J. Aponte, M.D. Stanton, T.C. Todd, L. Onnis, E. Tilmans-Ostyn Approche stratégique : J. Haley, C. Madanes, (G. Bateson, M. Erickson) Milan : M. Selvini-Palazzoli, L. Boscolo, G. Cecchin, G. Prata, S. Cirillo, A.M. Sorrentino, M. Selvini Approche comportementale Approche expérientielle Pratiques de réseau (…) Constructivisme, constructionnisme social, courant narratif M. Bowen, I. Boszormenyi-Nagy, M. Andolfi, L. Framo, N. Paul H. Stierlin, G. Prata, P. Benghozi, S. Hirsch, R. Neuburger, J. Miermont, P. Angel Thérapie familiale psychanalytique (d’après Elkaïm, 1989, 1995) « Si tu m’aimes, ne m’aime pas » R.S. Stuart, R.P. Liberman, G.R. Patterson, R.L. Weiss, N.S. Jacobson, I.R.H. Falloon C. Whitaker, A.Y. Napier, T. Malone, M. Andolfi - V. Satir, J. Prud’Homme H. Anderson, H. Goolishian, K.J. Gergen, M. White, S. De Shazer, L. Hoffman, P. Penn, G. Cecchin, L. Boscolo Dr Paul Hentgen 06.06.2012 F. Simon, H. Stierlin, G. Weber, A. Retzer, G. Schmidt, R. Neuburger, P. Caillé, G. Ausloos, M. Elkaïm CM : 135 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Thérapies familiales et alcoolisme Thérapies familiales et alcoolisme Voir e.a. Ausloos, Cassiers, Roussaux Bateson, Bowen Gliedman, Ewing & Fox, Cadogan Steinglass, Berenson, Davis, Reiss, Bennett, Wolin Wegsheider-Cruse, Cermak, Wilson-Schaef, Whitfield, Mendenhall Neuburger Roussaux, Hers, Derely, Faoro-Kreit G. Schmidt - Système alcoolique, homéostasie familiale, cycle d’alternances wet/dry - Phases précoce, médiane, tardive - Mécanismes régulateurs de routine, tactiques, rituels - Alcoolisation : rite organisateur et fact. de maintien de l’homéostasie - Résolution tardive : 4 types de familles « stables » Dr Paul Hentgen 06.06.2012 137 136 P. Steinglass (1980) : A life history model of the alcoholic family 134 06.06.2012 Thérapies familiales (d’après Elkaïm, 1995) Pionniers Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Famille alcoolique alcoolisée Famille alcoolique non alcoolisée (militants AA) Famille non alcoolique non alcoolisée Famille non alcoolique + consommation modérée Dr Paul Hentgen 06.06.2012 138 Thérapies familiales et alcoolisme Alcoolisme et répétition Aspects institutionnels et perspectives transgénérationnelles J.-P. Roussaux et al. (1989, 1996) : Constellations socio-familiales des alcoolismes 1. Approches familiales systémiques et multigénérationnelles de l’alcoolisme. - Concept d’autonomie (Stierlin) - 3 types d’alcoolismes 1.1. Repérage conceptuel. 1.2. La typologie de J.-P. Roussaux et la clinique de l’alcoolisme désinséré. 1.3. Le processus d’autonomisation et ses dérives. 1.4. Le cas d’Antoine : rechute alcoolique et fuite sociale. La fonction du symptôme. Type I : Alcoolisme précoce ou pseudotoxicomaniaque Type II : Alcoolisme conjugué ou banal de l’âge adulte Type III : Alcoolisme désinséré 2. Approche familiale psychanalytique. Alcoolisme, transmission et répétition. - Co-alcoolisme conjugué (voir aussi Israël et Subra-Charpentier, 1972) Connaisseur ès alcoolisme (alcoolisme dans la famille d’origine) Conjoint dominateur (idéalisation de la relation à la mère) Mariage dans la sollicitude (l’homme qui boit n’est qu’un enfant de plus) Surinvestissement des activités extra-conjugales (alcoolisme caché de l’ép.) Mariage de la dernière chance (rempl. d’un amour déçu, impossible ou mort) 2.1. Cadre conceptuel. 2.2. Les pathologies de la symbolisation et leurs dimensions transgénérationnelles. 2.3. Joseph, porteur de crypte et de fantôme : la répétition du drame familial. (cas clinique) PH 2010 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 139 Méthodes pour indications spécifiques Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Programmes +/- standardisés Borderline Dialectic-Behavioral Schema-Focused Therapy (DBT) (Linehan) Therapy (SFT) (Young) Mentalization-Based Therapy (MBT) (Fonagy) Transference-Focused Psychotherapy (TFP) (Kernberg) Interpersonal Psychotherapy (IPT) (Klerman) Training Kompetenztraining (SKT) (Alsleben, Hand) Emotionaler Kompetenzen (TEK) (Berking) Monti, P.M. et al. (1989) Davidson, C. et al. (1999) Uehlinger, C. (1996) Burtscheidt, W. (2001) Körkel, J., Schindler, C. (2003) Altmannsberger, W. (2004) Lippert, A. (2006) (…) Thérapies de groupe Déficits sociaux Soziales Dépression 140 Foulkes, S.H. (1964) Yalom, I.D. (1970) Heigl-Evers, A. (1972) (…) (…) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 141 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Psychotraumathérapie 142 Approches thérapeutiques pour PTSD (guidelines ISTSS, Foa et al., 2000) PTSD / SUD Behavioral treatments (Brady, 2010) • • • • • • ATRIUM (Miller & Guidry, 2001) Seeking Safety (Najavits, 2002) TARGET (Ford et al., 1999) Transcend (Donovan et al., 2001) COPE (Back et al., 2001) SDPT (Triffleman et al., 1999) Debriefing Thérapie cognitivo-comportementale Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 143 Désensibilisation systématique Exposition prolongée Pharmacothérapie Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Thérapie de groupe Thérapie psychodynamique Thérapie stationnaire Réhabilitation psychosociale Hypnose Thérapie familiale et conjugale Thérapies créatives Dr Paul Hentgen 06.06.2012 144 Indications pour une psychothérapie stationnaire Indications pour une psychothérapie stationnaire Troubles graves de la personnalité, addictifs, posttraumatiques, phobiques, paniques, obsessionnels, certains troubles psychosomatiques p.d., comorbidité…, dont le traitement est par moments impossible en ambulatoire par nécessité d’une prise en charge multimodale ou continue ou en cas de chronification; En cas de crise somatique ou psychosociale (suicidalité, exacerbation anxieuse, dépressive ou d’un trouble psychosomatique); En cas de nécessité d’une séparation avec un milieu pathogène; Pour préparer une psychothérapie ambulatoire; En cas de motivation ou de conscience morbide insuffisantes; En tant que thérapie par intervalles ou pour réaliser une expertise. Multimorbidité Troubles névrotiques avec déficits sociaux importants Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Patients présentant un trouble structurel de la personnalité, entravant leur tolérance à la proximité/distance (personnalités borderline, narcissiques, histrioniques et schizoïdes); Patients présentant une névrose ou un trouble de la personnalité chronifiés ou un trouble psychosomatique afin d’induire de manière intensive une psychothérapie ambulatoire à plus long terme; Patients ayant tendance à la régression maligne en setting stationnaire; Patients aux contacts sociaux précarisés; Patients en transition entre psychothérapie stationnaire et ambulatoire; Lorsqu’un séjour stationnaire n’est pas possible pour raisons sociales (éducation des enfants…). d’après Ott, J. et al. (2004) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Sociothérapies 2. 3. 4. ICF (WHO, 2001) Santé fonctionnelle ! Réhabilitation Case Management (CM) Ergothérapie et programmes d’entraînement social / cognitif Social skills training Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT) Contingency management Réhabilitation professionnelle Prevocational training Psychoéducation Kinésithérapie / activités sportives Logement / participation à la vie sociale Logements encadrés, centres de consultation, centres de jour 147 Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 148 Thérapies complémentaires Somatothérapies Psychothérapies Sociothérapies Thérapies complémentaires Thérapies complémentaires 1. 2. 3. 4. Somatothérapies Psychothérapies Sociothérapies Thérapies complémentaires Thérapies complémentaires Thérapies centrées sur le corps Thérapies centrées sur le corps Thérapies centrées sur les arts Thérapies centrées sur les arts Thérapies centrées sur le social Thérapies centrées sur le social Approches multiples Classifications multiples Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 146 ! Participation à la vie sociale Thérapies psychosociales (Becker et al., 2005) Thérapies complémentaires 1. Demande de rente d’invalidité/mesures de réhabilitation professionnelle Évaluation sociomédicale modifié d’après Meermann, R., Vandereycken, W.Dr (1996) Paul Hentgen 06.06.2012 145 Indications pour une psychothérapie en hôpital de jour Stress familial/professionnel important Anxiété anticipative importante Facteurs de maintien dans le contexte habituel Indications posées par l’instance payante d’après Ott, J. et al. (2004) Primaires: insuffisance des habiletés sociales de base, isolement… Secondaires: problèmes de/au travail, de couple, repli… Mise à distance du contexte social Combinaison d’approches somatomédicales et psychothérapeutiques Combinaison de différentes approches psychothérapeutiques 149 Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 150 Thérapies psychocorporelles 4. 5. Thérapies psychocorporelles Thérapies à médiation corporelle (par le corps) Thérapies corporelles (sur le corps) Thérapies d’expression par le corps (Bioénergie, Feldenkrais…) Thérapie psychomotrice Relaxation thérapeutique 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. Thérapies corporelles 1. 2. 3. 4. 5. Training autogène Relaxation musculaire progressive Eutonie Gestalt Sophrologie Gym douce Relaxation psychosensorielle Massages thérapeutiques 6. 7. 8. 9. 10. Dr Paul Hentgen 06.06.2012 151 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Thérapies psychocorporelles 1. 2. 2. 3. 3. 4. 5. 1. (Thérapies à médiation corporelle) Thérapie psychomotrice 1. 2. 3. Intégrative Concentrative Communicationnelle 4. 5. 6. Danse-thérapie Bioénergie (…) 7. 8. 9. 10. Dr Paul Hentgen 06.06.2012 2. 2. 1. Ayurveda Yoga 2. 3. 4. 5. 6. 2. 2. 3. 3. 2. Reiki Bols tibétains 2. Dr Paul Hentgen 06.06.2012 155 Arts Art-thérapie Thérapie à médiation artistique Musicothérapie 1. 4. Expressive Art et thérapie 1. TCM Acupuncture Shiatsu Do-in Qi gong Tai chi chuan Autres 1. 154 Ergothérapie 1. Origine chinoise 1. 3. Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Thérapies créatives et expressives Origine indienne 1. Physiothérapie Stretching Kinésithérapie concentrative Thérapie psychomotrice Relaxation thérapeutique Massages thérapeutiques Hydrothérapie Kinésiologie Danse-thérapie (…) 153 Thérapies orientales 1. 152 Thérapies psychocorporelles Thérapies psychocorporelles 1. Thérapie sportive Kinési- / physiothérapie Relaxation musculaire progressive Training autogène Thérapie respiratoire Hippothérapie Feldenkrais Eutonie Hydrothérapie Massages Active Réceptive Danse-thérapie Dr Paul Hentgen 06.06.2012 156 Ergothérapie 1. 1. 2. 3. 4. 5. 2. 4. sociales artisanales vie journalière loisirs entraînement moteur, social, cognitif… Le traitement des addictions est complexe et multifacettaire comme la dépendance elle-même centrée sur l’expression 1. 3. Thérapies centrée sur les compétences créativité, arts plastiques… « Eines schickt sich nicht für alle! » interactionnelle préprofessionnelle Dr Paul Hentgen 06.06.2012 157 (Goethe) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 158 Types d’intervention par population-cible 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nosographie Épidémiologie Typologies Étiopathogénie Comorbidités Thérapies Dispositif Substances Jeunes (modifié d’après Wienberg, 2002, 2010) Usage à risque Prévention primaire Repérage précoce Intervention brève Programme drink less Consultation intensive Prévention secondaire Usage nocif Prévention tertiaire Usage avec dépendance Traitement Réhabilitation Harm reduction CMA Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 CRA ALITA Dr Paul Hentgen 19.05.2010 159 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 160 06.06.2012 Chaîne Réseau thérapeutique Chaîne thérapeutique Entonnoir du recours aux soins (modifié d’après Wienberg, 1992 ; Wienberg et Driessen, 2001) Modèle interactionnel centré sur la personne Stepped care Person-centered care Integrated care Treatment matching période de 12 mois ICD ICD + ICF Médecin traitant 75% Réadaptation Ambulatoire D’une manière générale : chaque 5me lit d’hôpital général est un lit d’addiction Sevrage qualifié Semi-stationnaire Postcure Stationnaire Alcoolodépendants 100% Hôpitaux généraux 24% Consultation 11% Désintoxication 8% centre de consultation spécialisé 4,7% Réhabilitation Réhabilitation 6% Sevrage Contact Abstinents 4% Mouvements d’entraide Community Reinforcement Approach (CRA) (Meyers & Smith) Dr Paul Hentgen 19.05.2010 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Recovery Community Services Programm (RCSP) (SAMHSA/CSAT) © CTU PH 2009 161 Dr Paul Hentgen 19.05.2010 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 162 Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Dr Paul Hentgen 163 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 06.06.2012 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 165 06.06.2012 Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 06.06.2012 164 06.06.2012 Nosographie Épidémiologie Typologies Étiopathogénie Comorbidités Thérapies Dispositif Substances Jeunes Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 166 06.06.2012 167 Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 06.06.2012 168 Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 169 06.06.2012 Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 170 06.06.2012 171 06.06.2012 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 172 06.06.2012 173 Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 06.06.2012 174 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Nosographie Épidémiologie Typologies Étiopathogénie Comorbidités Thérapies Dispositif Substances Jeunes Dr Paul Hentgen 175 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 06.06.2012 176 06.06.2012 Alcool Repérage Questionnaires Évaluation clinique Examens complémentaires Dr Paul Hentgen 06.06.2012 CAGE / DETA AUDIT / AUDIT-C MAST Alcoolémie VGM / YGT / CDT 177 Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 178 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 180 PH 2010 Alcool Alcool Dr Paul Hentgen 06.06.2012 © PH 30.04.2009 179 © PH 30.04.2009 Alcool Alcool < 6 F ou < 7 H : risque faible Complications de l’alcoolisation aiguë Intoxications 6 – 12 F ou 7 – 12 H : usage à risque > 13 F H : +/- dépendance à l’alcool > 7 : 19,0% échantillon total 21,1% consommateurs actuels H 5x > F (29,7% v/s 7,9%) 43,6% 18-20 ans Accidents ivresses pathologiques ivresses convulsivantes coma éthylique route, travail, domestique Violences suicides, homicides, viols, délits (ESA, 2009) (Pabst et al., 2010) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 181 Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 182 © PH 30.04.2009 Alcool Alcool Complications de l’alcoolisation chronique (1) Digestives Oesophagites, Mallory-Weiss Gastrites, ulcères gastriques Stéatoses, hépatites, cirrhoses Pancréatites VADS (!) CHC Côlon-rectum Sein Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 Psychiatriques Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 Complications de l’alcoolisation chronique (4) Troubles dépressifs Psychoses alcooliques (hallucinose, paranoïa…) Démence alcoolique Encéphalopathie hépatique HTA Troubles du rythme Cardiomyopathie Mortalité Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 Musculosquelettiques 185 Myopathies Nécrose aseptique Ostéopénie Dupuytren Dermatologiques, pulmonaires, endocrinologiques, hématologiques, métaboliques, nutritionnelles, … SAF Cardiovasculaires 184 Alcool Complications de l’alcoolisation chronique (3) Troubles cognitifs Encéphalopathies carentielles (Gayet-Wernicke, Korsakoff, atrophie cérébelleuse / cérébrale) Polyneuropathies Épilepsie alcoolique AVC / HED / HSD (Amblyopie, Marchiafava-Bignami, myélinolyse pontique…) 183 Alcool Neurologiques Cancérologiques Complications de l’alcoolisation chronique (2) Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 186 Alcool Complications du sevrage alcoolique Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Delirium tremens Épilepsie de sevrage 187 Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 188 PH 2010 Alcool Alcool Traitement biologique Traitement biologique Sevrage Hydratation (>2.500 ml/j) Vitamines B (B1 B6 B12 folates…) Sédatifs (clométhiazole, benzodiazépines…) Antiépileptiques (carbamazépine…) Sevrage qualifié Hydratation (>2.500 ml/j) = Vitamines B (B1 B6 B12 folates…) Pas de sevrage Sédatifs (clométhiazole, benzodiazépines…) Antiépileptiques • sans(carbamazépine…) suivi psychothérapeutique Abstinence Sevrage Acamprosate Naltrexone Disulfirame Abstinence Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 189 • sans bilan social Acamprosate• sans orientation de postcure Naltrexone Disulfiram Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 Alkoholismus Spezifische Psychotherapie (ASP) Community Reinforcement Approach (CRA) (Brueck & Mann, 2007) (Azrin, 1976; Miller et al., 1999; Meyers & Miller, 2001; Meyers, 2009) Mit der Bezeichnung Alkoholismus Spezifische Psychotherapie (ASP) wurde von Brueck & Mann (2007) eine angepasste Form der Combined Behavioral Intervention (CBI) als manualisierte evidenzbasierte Kurzzeitbehandlung vorgelegt. Style thérapeutique actif, direct, engagé, orientation TCC +/- MI Die bahnbrechende Therapiestudie Project-MATCH hatte die Wirksamkeit der Motivational Enhancement Therapy (MET) (ein auf MI aufbauender Motivationssteigerungsansatz), der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und der 12-Step-Facilitation-Therapy (TSF) (ein auf den 12 Schritten der AA beruhender Ansatz) belegt. Die CBI wurde aus den wesentlichen Elementen dieser drei Methoden konzipiert. Die alkoholspezifische Psychotherapie kombiniert MI, CRA (Community Reinforcement Approach), KVT und systematische Ermutigung zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen. Sie setzt neben individueller Motivationsarbeit und dem Erlernen von Bewältigungsstrategien auf die Einbeziehung wichtiger unterstützender Personen (Familie), die Veränderung des sozialen Umfelds betr. das Trinkverhalten, die Unterstützung einer etwaigen Pharmakotherapie und die Beteiligung an Selbsthilfegruppen. Wenn nötig wird ebenfalls ein Case-Management-Prozess eingeleitet zur Überwindung von Hindernissen bei der Inanspruchnahme von Hilfsangeboten bei sozialen, rechtlichen, finanziellen, gesundheitlichen, lebenspraktischen und ähnlichen Problemen, welche die Primärziele der Psychotherapie - Abstinenz und Rückfallprophylaxe - gefährden könnten. Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 191 190 Analyse fonctionnelle (triggers, situations à risque) Compte abstinence (90 jours…) Disulfiram (Antabuse-coach) Plan thérapeutique (échelle de satisfaction, objectifs thérapeutiques) Skills-training (communication, résolution de problèmes, refus d’offres) Guidance professionnelle Coaching social / loisirs Thérapie de couple Prévention des rechutes CRA + Family Training = CRAFT Adolescence CRA = ACRA CRA + Contingency management substances illicites MI + Case management = MOCA Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 192 Nicotine Chaque semaine, au Luxembourg: Chaque année, au Luxembourg: 11 fumeurs meurent des suites du tabagisme 11 jeunes touchent leur première cigarette entre 500 et 600 personnes meurent des suites du tabagisme, contre 36 victimes sur nos routes en 2006 20 personnes, n'ayant jamais fumé de leur vie, meurent des suites du tabagisme passif Selon l’OMS, le tabagisme mondial provoque 1 décès toutes les 6,5 secondes Dr Paul Hentgen 06.06.2012 193 Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 194 PH 2010 Nicotine Tests de dépendance à la nicotine Nicotine 1-4 cigarettes / jour = augmentation du risque d’atteintes cardiovasculaires et cancérologiques et de la mortalité afférente Fagerström, STT, HONC Risques somatiques Mortalité Cancers Taux de mortalité par cancer = multiplié par 2 (4) chez le (gros) fumeur ! VADS = effet amplificateur de l’alcool Sevrage tabagique Affections cardiovasculaires 1ère cause de mortalité prématurée évitable dans les pays développés 1 fumeur régulier sur 2 ayant débuté à l’adolescence meurt du tabac Risque d’infarctus du myocarde / mort subite = multiplié par 2-4 ! Risque coronarien / cérébral = effet amplificateur des pilules contraceptives Maladies respiratoires, digestives… Grossesse (GEU, FC, AP, RCIU…) et nouveau-né (mort subite…) Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 Entretien motivationnel Thérapie cognitivo-comportementale G / I Traitement médicamenteux Substituts nicotiniques Bupropion Varénicline 195 Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 196 Médicaments Calmants et somnifères Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2010 197 ! Épilepsie ! Delirium R/ BDZ CBZ Opiacés AINS Paracétamol Stimulants Syndrome de sevrage Analgésiques Barbituriques Benzodiazépines Zopiclon / Zolpidem Clométhiazole Amphétamines Xanthines (Cofféine) Méthylphénidate Diurétiques / Laxatifs Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 198 Substances illicites Psycholeptiques (thymodépresseurs) 1. 1. 2. 3. Psychoanaleptiques (psychostimulants) 2. 1. 2. 3. 4. Cocaïne (coke, pasta, crack, free-base) Amphétamines ([méth]amphétamine, speed, ice, glass, ya baa, crank, crystal, meth, yaaba, shabu) Ecstasy (MDMA, MéthylèneDioxyMéthAmphét., ecsta, love pill, essence, E, EX, XTC, MDM, Adam) Khât (cathinone) Psychodysleptiques (hallucinogènes) 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Cannabis (C. sativa, THC, herbe, marijuana, ganja, pakalolo, zamal, haschisch, shit) Opiacés (opium, morphine, héroïne, codéine, méthadone, LAAM, buprénorphine) Y-hydroxybutyrate (GHB), Y-butyrolactone (GBL) 199 LSD (ergot de seigle, acide lysergique, acide) Phencyclidine (PCP, peace pill, angel-dust, ice, crystal, cyclone, T) Peyotl (mescaline) Datura stramonium (pomme épineuse, stramoine) Agaricales (psilocybine, psilocine / stropharia), amanites (muscaria / pantherina) Ayahuasca (banisteriopsis, yagé, caapi) Kétamine (K, spécial K, vitamine K, kit kat) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Solvants organiques / poppers / nouvelles substances (BZP, mCPP…) PH 2010 200 PH 2009 Substances illicites Psycholeptiques (thymodépresseurs) 1. • Drug waves, new drugs, drug affinity Cannabis (C. sativa, THC, herbe, marijuana, ganja, pakalolo, zamal, haschisch, shit) Trends 2010 Opiacés (opium, morphine,social héroïne, codéine, Lifestyle, lifeworld, milieuméthadone, LAAM, buprénorphine) 1. 2. 3. 2. Y-hydroxybutyrate (GHB), Y-butyrolactone (GBL) Every day doping, recreational use (psychostimulants) Psychoanaleptiques Mind / brain enhancement Cocaïne (coke, pasta, crack, free-base) Party / sex / rape drugs Amphétamines ([méth]amphétamine, speed, ice, glass, ya baa, crank, crystal, meth, yaaba, shabu) Body enhancement Ecstasy (MDMA, MéthylèneDioxyMéthAmphét., ecsta, love pill, essence, E, EX, XTC, MDM, Adam) 1. 2. 3. 4. 3. Khât (cathinone) • The new culture of intoxication Psychodysleptiques (hallucinogènes) RGD du 20 avril 2009 modifiant le RGD du 20 mars 1974 concernant certaines substances psychotropes, interdisant la fabrication, la détention, la vente et l’offre en vente (…) notamment du BZP (benzylpipérazine) et des agonistes synthétiques des récepteurs cannabinoïdes (cf SPICE) Controlled loss of control LSD (ergot de seigle, acide lysergique, acide) RGDcyclone, du 30 septembre Phencyclidine (PCP, peace pill, angel-dust, ice, crystal, T) 2010 (…) rajoute de la méphédrone Alcohol & Cocaine (4-MMC ou 4-méthylmethcathinone) 1. 2. 3. Peyotl (mescaline) Datura stramonium (pomme épineuse, stramoine) • Research chemicals (Legal highs, Herbal highs) 4. 5. Agaricales (psilocybine, psilocine / stropharia), amanites (muscaria / pantherina) Ayahuasca (banisteriopsis, yagé, caapi) Mephedrone (MéthylMéthCath., 4-MMC, Meow Meow, M-Cat) Kétamine (K, spécial K, vitamine K, kit kat) MDMA -> Chlorophénylpipérazine (mCPP) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 201 6. 7. Solvants organiques / poppers / nouvelles substances (BZP, mCPP…) Cannabis Cardiovasculaires (arythmies, infarctus du myocarde, AVC) Bronchopulmonaires (BPCO, cancer du poumon) Hépatiques (facteur de progression des fibroses) Obstétriques (hypotrophies, effet tératogène?, ADHS chez l’enfant) Perturbation des performances cognitives (ad 3 mois en postsevrage) Perturbation de la maturation neuronale (déficits cognitifs induits) Troubles psychiatriques Ivresse cannabique, syndrome de dépersonnalisation (bad trip) Syndrome délirant organique, effet parano, flash-back Attaque de panique, dépression Syndrome amotivationnel (de démotivation) Trouble psychotique induit (psychoses cannabiques, fonctionnelles / toxiques) Schizophrénie associée (+/- facteur de risque de schizophrénie) Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 Intoxication aiguë, usage nocif, dépendance, sevrage Effets neuropsychologiques 202 PH 2010 Cannabis Intoxication aiguë, usage nocif, dépendance, sevrage Conséquences somatiques Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 Cannabinoïdes Conséquences somatiques Traitement des(arythmies, douleurs neuropathiques Cardiovasculaires infarctus du myocarde, AVC) Bronchopulmonaires (BPCO, cancer du poumon) Perturbation des performances cognitives (ad 3 mois en postsevrage) • Agonistes cannabinoïdes CB1 / CB2 Hépatiques (facteur de progression des fibroses) • Agonistes / CB1 périphériques Obstétriquessélectifs (hypotrophies,CB2 effet tératogène?, ADHS chez l’enfant) neuropsychologiques • Effets Modulateurs du système endocannabinoïde ∆9-THC synthétiques Perturbationanalogues de la maturation neuronale (déficits cognitifs induits) Troubles Cannabis médicinal (∆9-THC + Cannabidiol) psychiatriques Ivresse cannabique, syndrome de dépersonnalisation (bad trip) 2010) (voir e.a. Rahn & Hohmann, 2009; Selvarajah et al., 2010; Smith, Syndrome délirant organique, effet parano, flash-back Attaque demédicinal panique, dépression Cannabis Syndrome amotivationnel (de démotivation) • Bedrocan (18% induit THC, <1% cannabiques, CDB) fonctionnelles / toxiques) Trouble psychotique (psychoses Schizophrénie(12% associéeTHC, (+/- facteur de risque de schizophrénie) • Bedrobinol <1% CDB) • Bediol (<6% THC, 7,5% CDB) 203 Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 204 Opiacés Opiacés Intoxication aiguë, dépendance, sevrage Principales causes de morbidité = risques infectieux des usagers IV (VIH, VHB, VHC, MST, TBC, abcès, thromboses septiques, endocardites…) Mortalité globale = 20 x supérieure à celle de la population générale de même âge Principales causes de mortalité = 1. overdoses (y compris polyconsommations et intoxications alcooliques), 2. maladies (VIH, VHC, VHB, cancers, affections cardiorespiratoires…), 3. suicides, 4. traumatismes (accidents, agressions…) Baisse de la mortalité en rapport avec les stratégies de réduction des risques (substitution, seringues) Traitement de substitution des opiacés (TSO): méthadone, buprénorphine +/- naloxone, diamorphine (avantages sanitaires, sociaux, économiques) PaulB, Hentgen 06.06.2012 205 Vaccinations (hépatite ADret tétanos…) © PH 30.04.2009 Cocaïne Intoxication aiguë, dépendance, sevrage Principales causes de morbidité = risques infectieux des Surmortalité précoce en cas de toxicomanie: usagers IV (VIH, VHB, VHC, MST, TBC, abcès, thromboses 50 % décèdent d’une cause non naturelle septiques, endocardites…) (suicides, accidents, violences) Mortalité globale = 20 x supérieure à conclusif celle de la population ou d’overdoses (sans élément faveur d’un suicide, mais: générale de mêmeenâge cf équivalents suicidaires, conduites à risque) Principales causes de mortalité = 1. overdoses (y compris polyconsommations et intoxications alcooliques), 2. maladies (VIH, VHC, VHB, cancers, affections cardiorespiratoires…), 3. suicides, 4. traumatismes (accidents, agressions…) Suboxone ® (2mg/0,5mg / 8mg/2mg cp subling. buprénorphine/naloxone) Baisse de la: mortalité en rapport avecmu) lesetstratégies Buprénorphine agoniste opiacé partiel (réc. antagonistede (réc. k / d) réductionantagoniste des risques seringues) Naloxone: des (substitution, récepteurs opioïdes mu Traitement de substitution des opiacés (TSO): méthadone, buprénorphine +/- naloxone, diamorphine (avantages sanitaires, sociaux, économiques) PaulB, Hentgen 06.06.2012 206 Vaccinations (hépatite ADret tétanos…) © PH 30.04.2009 Amphétamines Cycle addictif (rush ou flash, high, binge, crash, craving) Complications somatiques (infectieuses, cardiovasculaires, ORL, neurologiques, gynéco-obstétriques, pulmonaires) Complications psychiatriques (altération des fonctions cognitives, dépressions, effet parano, état délirant) Comorbidités psychiatriques (trouble bipolaire, troubles anxieux, ADHS, troubles de la personnalité) Traitement pharmacologique: pistes prometteuses (substitution cocaïnique: modafinil, méthylphénidate, damphétamine…; immunothérapie anticocaïne…) Contingency management, Voucher-Based Reinforcement Therapy (VBRT), Community Reinforcement Approach (CRA) Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 Métamphétamine clinique +/- crack binge sexuel descente = hallucinations, impulsions suicidaires, sentiment de persécution, hétéroagressivité… Ecstasy ou MDMA drogue stimulante entactogène descente +/- cocaïne complications aiguës = syndrome confusionnel, convulsions, bad trip, état délirant aigu, hyperthermie, rhabdomyolyse, hépatite fulminante… complications de l’abus / dépendance = trouble psychotique induit, trouble de l’humeur, troubles cognitifs, flash-back, hépatite… 207 Les drogues illicites au Luxembourg Paul Hentgen 06.06.2012 ©DrPH 30.04.2009 Les drogues illicites au Luxembourg Rapport Relis 2009 (Point focal OEDT / Origer, 2009) Rapport Relis 2009 (Point focal OEDT / Origer, 2009) • 20 décès directs et indirects des UPDs (1996-2007: 17-38 cas) • 20 décès directs et indirects des UPDs (1996-2007: 17-38 cas) • Causes de décès indirects des UPDs (1996-2008) • Causes de décès indirects des UPDs (1996-2008) 38 % 22 % 15 % 11 % 7% 6% 4% 2% Suicide Accidents de la circulation Complications pulmonaires / cardio-vasculaires Intoxications indéfinies Pharmacodépendance Troubles hépatiques Troubles du système immunitaire Autres Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 38 % 22 % 15 % 11 % 7% 6% 4% 2% 209 208 Suicide Accidents de la circulation Complications pulmonaires / cardio-vasculaires Suicide = 1ère cause de décès indirect Intoxications indéfinies Pharmacodépendance Troubles hépatiques Troubles du système immunitaire Autres Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 210 Les drogues illicites au Luxembourg Les drogues illicites au Luxembourg Rapport Relis 2009 (Point focal OEDT / Origer, 2009) Rapport Relis 2009 (Point focal OEDT / Origer, 2009) • 20 décès directs et indirects des UPDs (1996-2007: 17-38 cas) • Prévention des urgences et réduction des décès liés aux drogues (Plan d’action national drogues) • Causes de décès indirects des UPDs (1996-2008) • Stratégies de réduction des risques 38 % 22 % 15 % 11 % 7% 6% 4% 2% Suicide Accidents de la circulation Complications pulmonaires / cardio-vasculaires 12 décès par overdose en 2010 (en baisse) Intoxications indéfinies Rapport Relis 2011 (données 2010) Pharmacodépendance Troubles hépatiques Troubles du système immunitaire Autres • Service d’urgence bas-seuil / centre d’accueil (TOXIN) • Intégration d’une salle de consommation / d’injection supervisée • Programme de distribution contrôlée d’héroïne (PDCH) • Offre moyen / haut-seuil • Traitement de substitution (méthadone / buprénorhine +/- naloxone) • Développement de l’offre thérapeutique et postthérapeutique • (…) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 211 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 212 Les drogues illicites au Luxembourg Rapport Relis 2009 (Point focal OEDT / Origer, 2009) • Prévention des urgences et réduction des décès liés aux drogues Hausse du drogues) nombre de demandeurs de TSO (Plan d’action national Nombre de contacts + structures bas-seuil : 110.000 Taux des 1ères demandes d’aide : 5,4% • Stratégies de réduction des risques Rapport Relis 2010 (données 2009) • Service d’urgence bas-seuil / centre d’accueil (TOXIN) • Intégration d’une salle de consommation / d’injection supervisée • Programme de distribution contrôlée d’héroïne (PDCH) • Offre moyen / haut-seuil • Traitement de substitution (méthadone / buprénorhine +/- naloxone) • Développement de l’offre thérapeutique et postthérapeutique • (…) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2009 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dr Paul Hentgen 213 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 214 06.06.2012 Conduites à risque du jeune Nosographie Épidémiologie Typologies Étiopathogénie Comorbidités Thérapies Dispositif Substances Jeunes Quatre figures anthropologiques (entremêlées) (Le Breton, 2007) L’ordalie Le sacrifice La blancheur L’affrontement « je est un autre… mille autres, mais lesquels? » Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 06.06.2012 215 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 216 Conduites à risque du jeune Conduites à risque du jeune L’ordalie Le sacrifice (Le Breton, 2007) (Le Breton, 2007) Épreuve personnelle, auto-infligée, rite privé Jouer le tout pour le tout, au risque de se perdre Interroger symboliquement la mort pour garantir l’existence par le fait de survivre Solliciter la mort comme instance anthropologique Démarche non suicidaire, vise à relancer le sens, à fabriquer des raisons d’être Dr Paul Hentgen 06.06.2012 217 Jouer la partie pour le tout Sacrifier une part de soi pour sauver l’essentiel Scarifications Addictions Anorexie Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Conduites à risque du jeune Conduites à risque du jeune La blancheur La blancheur (Le Breton, 2007) (Le Breton, 2007) Effacement de soi dans la disparition des contraintes d’identité Errance Adhésion à une secte Défonce à travers l’alcool, la drogue, etc., avec recherche du coma et non plus de sensations 218 Effacement de soi dans la disparition des Binge drinking contraintes d’identité • ESPAD (Heavy episodic drinking): > 5 verres std en 1x • WHO: intention de s’enivrer Errance • NIAAA: > 0,8 ‰ (H: > 5 v std / 2 h; F: > 4 v std / 2 h) Adhésion à une secte • en augmentation chez les jeunes Défonce à travers l’alcool, • 1ère ivresse: 13,9 ans (RFA)la drogue, etc., • complications médicales / sociales / chroniques avec recherche du coma et non aiguës plus de sensations • motivation A (consommation sociale) / B (frustrations) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 219 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 220 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2010 221 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 222 PH 2010 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 223 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 PH 2010 224 PH 2010 Conduites à risque du jeune L’affrontement (Le Breton, 2007) Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 Confrontation brutale aux autres à travers violences, incivilités, délinquances Fuite en avant en se cognant contre le monde à défaut de limites de sens et de bonheur 225 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 226 06.06.2012 Conduites à risque du jeune Suicide du jeune (OMS, pop. mondiale) La toxicomanie (Le Breton, 2007) « La toxicomanie est une expérience de mort et de renaissance, non seulement par le jeu d’une ordalie toujours renouvelée, mais aussi à travers le passage consenti à un univers de sens qui n’est plus celui de la conscience ordinaire, sans être tout à fait celui de la mort. » « La toxicomanie est une traversée de la mort régulièrement rejouée. » Dr Paul Hentgen 06.06.2012 227 2me cause de mortalité / 10-24 ans 3me cause de mortalité / 15-44 ans Les taux de suicide sont en augmentation chez les jeunes Principal groupe à risque dans 1/3 des pays > 100.000 adolescents se suicident chaque année Dr Paul Hentgen 06.06.2012 228 Addictions & Suicide Addictions & Suicide 1. Vulnérabilités communes (Delile, 2009) Très forte corrélation entre toxicomanies et suicides (Delile, 2009) • Les facteurs de risque de toxicomanie sont également des facteurs de risque de passage à l’acte suicidaire - Mêmes types de psychopathologies associées (troubles dépressifs, anxieux, de la personnalité, polyconsommations…) 1. Vulnérabilités communes 2. Renforcements croisés - Mêmes types de problèmes familiaux (enfance…) et sociaux (désinsertion…) 3. Communauté de sens Augmentation synchrone de l’usage des drogues illicites et des taux de suicide de 300 % durant les 3 dernières décennies chez les jeunes (Conwell et al., 1996) • Vulnérabilité majeure aux addictions et aux conduites impulsives en particulier à l’adolescence (développement des circuits neuronaux des contrôles inhibiteurs des impulsions, de la motivation et de la prise de décision) (recherche répétée de récompenses immédiates, difficulté à différer les impulsions et perte d’intérêt pour le reste…) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 229 Paul; Hentgen (Goldstein & Volkow, 2002 ; Chambers et al.,Dr2003 Potenza,06.06.2012 2007) Addictions & Suicide 230 Addictions & Suicide 2. Renforcements croisés (Delile, 2009) 3. Communauté de sens et de fonction (Delile, 2009) • Effet direct de certaines substances (amplification émotionnelle, induction dépressive, augmentation de l’impulsivité, levée de l’inhibition) avec facilitation des passages à l’acte • Certaines substances (opiacés, cannabis, alcool, BDZ) sont en soi des facteurs de risque indépendants de TS (Darke & Ross, 2002) • Le nombre de classes de substances (polyconsommations) est un prédicteur de TS plus important que toute classe particulière • Toxicomanies et tentatives de suicide expriment toutes les 2 : - une souffrance, et le sentiment douloureux de ne plus appartenir au monde, de ne plus (vouloir) y avoir sa place - le désir de vivre mieux, en tout cas moins mal, par l’apaisement de la souffrance et par l’appel désespéré d’obtenir des réaménagements affectifs au risque de sa vie: conduites ordaliques chez les suicidants (Baechler) et les toxicodépendants (Valleur) (Borges et al., 2000) Dr Paul Hentgen 06.06.2012 231 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 232 233 Dr Paul Hentgen 06.06.2012 234 « Wenn der Abt zum Glase greift, greifen die Mönche nach dem Krug. » Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 06.06.2012 PH 2010 Merci Pour en savoir plus : Références en français Feldmann, G. (2011). Les addictions. Paris : Armand Colin (25 questions décisives). Saïet, M. (2011). Les addictions. Paris : PUF (Que sais-je?). Pour aller plus loin : Références en français Lejoyeux, M. (éd.) (2009). Addictologie. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson (Abrégé). Reynaud, M. (éd.). (2006). Traité d’addictologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences. Toubiana, É.-P. (dir.) (2011). Addictologie clinique. Paris : PUF (Quadrige). Dr Paul Hentgen Dr Paul Hentgen 06.06.2012 06.06.2012 Dr Paul Hentgen 235 ctu Dr Paul Hentgen 06.06.2012 centre thérapeutique useldange 236