SLH Owner Operator Application Form

www.slh.ca
Téléphone : 1-888-854-7548, poste 5706 - Télécopieur : 1-800-376-0010
DEMANDE D'EMPLOI DE TRACTIONNAIRE INDÉPENDANT
(VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS - SI LA RÉPONSE EST « NON » OU « AUCUN », NE LAISSEZ
BLANCS ET INSCRIVEZ NON » OU « AUCUN » - EN LETTRES MOULÉES S.V.P.)
PAS DE
Date de la demande : _______________________
Marque et année du camion_______________________________
Date à laquelle vous pouvez commencer à travailler :
Avez-vous une carte F.A.S.T.?
Êtes-vous prêt, désireux et en mesure de travailler aux États-Unis et au Canada? ______________________________________
Nom : ________________________________________________________________
(Prénom)
(Second prénom)
(Nom)
Adresse de courriel
Adresse actuelle : ________________________________________________________
Numéro
Ville, village, RR
_____________________________
Code postal
_____________________
Numéro de téléphone
POUR ____________________________________________________________________________ De _____ à ______
Numéro et Nom ou Lot
Ville, village, RR
Code postal
LES
TROIS
ANNÉES____________________________________________________________________________ De _____ à ______
Numéro et Nom ou Lot
Ville, village, RR
Code postal
Avez-vous le droit légal de travailler au Canada? _______________________________________________________________
Êtes-vous cautionnable? _______ Dans la négative, mentionnez la raison : _______________________________________
Êtes-vous âgé d'au moins 18 ans? _________________
Pouvez-vous fournir une preuve de votre âge? ________________
Avez-vous déjà travaillé pour nous auparavant? ________________ Dans l'affirmative, à quel endroit?
___________________________
Dates : De
___________________________ à __________________________
Poste occupé : ______________________
Raison du départ : _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous un emploi actuellement? ________
Dans la négative, depuis quand avez-vous quitté votre dernier emploi? __________________________
De quelle façon avez-vous été informé de l'existence de SLH? ____________________________________________________
Révisé en mars 2012
www.slh.ca
ANTÉCÉDENTS DE TRAVAIL
Tous les candidats postulant un emploi de tractionnaire doivent fournir un dossier de tous les emplois qu'ils ont
occupés au cours des trois dernières années, y compris les périodes de chômage ou de travail indépendant, et de
toute l'expérience de conduite de véhicule commercial qu'ils ont accumulée au cours des dix dernières années.
(REMARQUE : Listez les employeurs en commençant par le plus récent. Ajoutez une autre feuille, au besoin.)
Nom de l'employeur : ______________________________________________ Date de début : _____________________
Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________
Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________
Raison du départ : _______________
Personne-ressource : ________________________ Téléphone : _____________ ________________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O
O N N
Nom de l'employeur : ____________________________________________
Date de début : _____________________
Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________
Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________
Raison du départ : _______________
Personne-ressource : ________________________ Téléphone : ____________ ____________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N N
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O N N
Nom de l'employeur : ______________________________________________ Date de début : _____________________
Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________
Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________
Raison du départ : _______________
Personne-ressource : ________________________ Téléphone : ____________ ____________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N N
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O N N
Nom de l'employeur : ______________________________________________ Date de début : _____________________
Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________
Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________
Raison du départ : _______________
Personne-ressource : ________________________ Téléphone : ____________ ____________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici? O N N
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O N
Révisé en mars 2012
www.slh.ca
Nom de l'employeur : ______________________________________________ Date de début : _____________________
Adresse : _________________________________________________________ Date de départ : ____________________
Ville : ___________________ Prov. _________ Code postal _________________
Raison du départ : _______________
Personne-ressource : ________________________ Téléphone : ____________ ____________________________
Étiez-vous soumis aux FMCSR* pendant que vous étiez employé ici?
O N
Votre travail était-il désigné comme une fonction critique pour la sécurité dans un mode réglementé par le ministère des
Transports (DOT) soumis aux exigences des tests d'alcoolémie et de toxicomanie du titre CFR49, section 40? O N
(Les “ FMCSR ” (Federal Motor Carrier Safety Regulations) s'appliquent à toute personne qui conduit un véhicule
moteur sur une autoroute des États-Unis, dont le PNVB (poids nominal brut du véhicule) atteint 10 001 lb ou plus).
QUALIFICATION DE CONDUCTEUR
Province / État
Numéro de permis
Type
Date d’expiration
Permis de conduire
1. Vous a-t-on déjà refusé un permis, un privilège ou une licence pour conduire un véhicule moteur?
Oui  Non 
2. Avez-vous déjà eu une licence, un permis ou un privilège qui été suspendu ou retiré?
Oui  Non 
Si vous avez répondu " Oui " à la question 1 ou 2, donnez plus de détails _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Indiquez TOUS les accidents dans lesquels vous avez été impliqué au cours des 5 dernières années, y compris ceux impliquant des
véhicules non commerciaux.
Dates
Nature de l'accident
Victimes?
Blessures?
jour/mois/année
(Collision frontale, choc par
l'arrière, etc.)
Si vous n'avez eu aucun accident au cours des 5 dernières années, cochez la case ci-après .
EXPÉRIENCE DE CONDUITE
Catégorie
d'équipement
utilisé (ex. : Camion
Type d'équipement
(fourgon, citerne, plateforme, etc.)
Dates
De
porteur, camion gros
porteur, combinaisons)
Révisé en mars 2012
Dates
À
Nombre approx. de
kilomètres)
(total)
www.slh.ca
Avez-vous de l'expérience dans le commerce transfrontalier entre les États-Unis et le Canada? Donnez plus de détails.
Indiquez les certificats de prudence au volant que vous avez reçus et les organismes ou entreprises qui vous les ont remis.
Mentionnez toute autre expérience, séminaires ou cours liés au camionnage/transport qui pourraient vous aider à mieux effectuer
votre travail dans notre entreprise.
Indiquez votre expérience de conduite avec des combinaisons de remorques.
Semi-remorques
À lire et à signer par le postulant.
SLH Transport s'est engagée à offrir un environnement sain et sécuritaire à ses employés, à ses tractionnaires et aux
automobilistes. Un tel environnement doit nécessairement être exempt d'abus de drogue et d'alcool. À ce titre, tous les postulants à
des postes critiques pour la sécurité seront soumis à un dépistage de la consommation de drogues avant leur embauche. Des
résultats d'analyse négatifs seront l'une des conditions faisant partie de l'entente avec un entrepreneur.
Je comprends que la réussite d'un essai routier avec le type d'équipement à utiliser sera l'une des conditions faisant partie de
l'entente avec un entrepreneur.
Je reconnais et comprend pleinement par la présente qu'une entente d'entrepreneur avec SLH Transport constitue uniquement et
entièrement une relation d'affaires d'entrepreneur complètement indépendante sous tous les aspects.
Je vous autorise à faire de telles enquêtes sur mes antécédents professionnels et médicaux si cela s'avère nécessaire à une prise de
décision concernant ma demande d'emploi. Je dégage donc par la présente tout ancien employeur, établissement d'enseignement
ou toute autre personne de toute responsabilité relativement aux réponses données en marge des enquêtes liées à ma demande
d'emploi. Je comprends que la fourniture de renseignements faux ou trompeurs sur ma demande d'emploi ou durant mon entrevue
peut entraîner une résiliation immédiate du contrat me liant à SLH Transport. Je comprends également que je dois me soumettre à
tous les règlements de la compagnie, dans les limites prévues par la loi.
La signature ci-dessous atteste que j'ai rempli la demande d'emploi et que toutes les réponses ou renseignements fournis sont
véridiques et complets, au meilleur de ma connaissance.
__________________________________
Date
__________________________________
Signature du postulant
Soumettre le formulaire pour SLH
Révisé en mars 2012