SURVEILLANCE D`UN MALADE SOUS INSULINOTHERAPIE

SURVEILLANCE D’UN MALADE SOUS
INSULINOTHERAPIE
Objectifs spécifiques :
1. Citer au moins trois indications de l’insulinothérapie
2. Décrire la contre indication essentielle à l’insulinothérapie
3. Décrire les caractéristiques de chaque catégorie d’insuline
4. Décrire la conduite à tenir du traitement depuis le début jusqu’à l’équilibre de la maladie
en se basant sur les dosages de la glycémie
5. Décrire la technique de l’injection à l’insuline
6. Citer au moins les accidents et incidents à l’insulinothérapie
7. Citer les éléments de surveillance de l’insulinothérapie à l’hôpital et à domicile
I - GENERALITES
Le glucose est le seul sucre circulant dans le sang. La concentration du glucose dans le sang appelée
glycémie est normalement comprise 0,68 sensiblement égal à 0,7 et 1,1g/l. La glycémie est
doublement régulée :

Une autorégulation : quand la glycémie augmente toutes les réactions destinées à produire
du glucose sont inhibées. C’est le cas de la néoglucogenèse, de la glycogénolyse. Par
contre la diminution de la glycémie stimule ces métabolismes.

Une régulation hormonale : beaucoup d’hormones sont hyperglycémiantes : Glucagon,
cortisol, catécholamine (adrénaline), les hormones thyroïdiennes, l’hormone de croissance
etc. Seule l’insuline est hypoglycémiante.
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone
Lorsque le système de régulation de la glycémie est perturbé on a soit une hypoglycémie (glycémie
inférieure ou à 0,5g/l) soit une hyperglycémie (glycémie à jeûn supérieure ou égale à 2g/l): on parle
de diabète sucré.
L’insuline est secrétée par les cellules béta des ilots de Langhérans au niveau du pancréas, elle
favorise la pénétration claire du glucose.
II - INDICATIONS

Diabète insulinodépendant

Diabète non insulinodépendant déséquilibré

Diabète plus infection profonde ou généralisé

Diabète plus traumatisme physique ou chimique

Diabète en post opératoire

Diabète insulinodépendant survenant d’emblée ou après une longue phase de diabète non
insulinodépendant (qui devient par la suite insulinodépendant).
III - CONTRE INDICATION
La seule contre indication est l’hypoglycémie.
IV - CLASSIFICATION DS TYPES D’INSULINES
La découverte de l’insuline à l’université de Toronto par Frédéric Banting et Charles Best remonte
en 1922. Cette découverte a révolutionnée le traitement des diabétiques insulinodépendants. La
cristallisation des insulines traditionnelles a été réalisée en 1925 par thomas Abell.
On distingue trois grandes familles d’insuline en fonction de leur durée d’action après une injection
sous cutanée :

L’insuline d’action rapide et brève ou insuline ordinaire ou insuline rapide
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone

L’insuline d’action moyenne ou intermédiaire ou semi-lente

L’insuline d’action lente ou retard
4 – 1 Insulines d’action rapide
Cette catégorie d’insuline est dosée à 100UI (1unité d’insuline correspond à 0,035mg). Elle est
présentée en solution pour administration IV en cas de coma acido-cétosique. Le délai d’action est
de 30mns et la durée d’action de 6 à 8heures. La posologie dépendant du protocole thérapeutique
qui sera adapté en fonction de la glycémie.
Exemple : Actrapid ou Insulet rapid
4 – 2 Insulines intermédiaires
Ce sont des mélanges d’insuline rapide et d’insuline retard. Et dans ce mélange on a à peu près 30%
d’insuline rapide et 70% d’insuline retard. Le mélange peut être effectué depuis la fabrication
industrielle ou par le praticien tout juste avant l’emploi. L’insuline est inactive par per os car détruit
par les protéolytiques de la digestion.
Exemple : le Mixtard, l’Insulet Mixt
4 – 3 Insulines retards
Ces insulines sont disponibles uniquement sous forme de suspension administrées par voie sous
cutanée et quelques fois en intramusculaire. Il ne faut jamais administrer par voie intraveineuse et il
faut toujours agiter le flacon avant l’emploi.
Les insulines retards sont dosées 40UI ou 100UI selon composition. On peut les classer en :

Insuline contenant de la protamine

Insuline contenant du zinc
Le délai d’action de l’insuline retard est de 2 à 3heures et la durée d’action de 14 à 30heures.
Exemple : l’insulet retard
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone
V
-
CONDUITE
DU
TRAITEMENT
JUSQU'A
L’EQUILIBRE
GLYCÉMIQUE
Le respect des 4 règles suivantes de l’insulinothérapie est nécessaire pour obtenir un bon équilibre
glycémique (bien qu’il n’existe pas en la matière de consensus, faute de disposer de méthodologie à
la fois simple et rigoureuse pour en réaliser l’évaluation). Il s’agit de :

régler la glycémie du réveil en évitant l’hypoglycémie nocturne

effectuer la triple adaptation des doses

garder le même territoire d’injection au même moment de la journée

savoir prévenir et traiter l’hypoglycémie ;
1ère règle : s’assurer de l’absence d’hypoglycémies nocturnes trop fréquentes et d’hyperglycémies
au réveil.
A ce niveau, l’objectif est d’obtenir au moins 5 jours sur 7 une glycémie au réveil inférieure ou
égale à 1,60 g/l et une absence d’hypoglycémie nocturne au moins 6 jours sur 7.
Pour ce faire, il convient parfois de retarder l’injection d’insuline retard du dîner au coucher à 22 ou
même 23 heures. De plus, on doit conseiller au malade de contrôler sa glycémie au coucher et de
prendre une collation calibrée en fonction des résultats lorsque la glycémie est inférieure à 1,60 g/l.
En effet, lorsque la glycémie au coucher est inférieure à 1,60 g/l, on observe statistiquement 50 %
d’hypoglycémies nocturnes (< 0,50 g/l) le plus souvent asymptomatiques.
2ème règle : apprendre au malade la triple adaptation des doses
Cela veut dire :
-
d’une part l’adaptation rétrospective en fonction des résultats glycémiques des 2 à 3 jours
précédents. Ainsi, il convient de modifier la dose de l’insuline retard injectée le soir en
fonction des résultats des glycémies du matin, et de même la dose d’insuline rapide injectée le matin en fonction des résultats des glycémies de la matinée et de midi, la dose
d’insuline rapide de midi en fonction des résultats glycémiques de l’après-midi et de la glycémie qui précède le dîner.
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone
-
d’autre part, une adaptation immédiate, basée sur la glycémie du moment : augmentation
de la dose d’insuline rapide d’une ou 2 unités si la glycémie et élevée : c’est la « gamme »
d’insuline.
-
enfin, une adaptation prospective tenant compte essentiellement de deux paramètres : la
quantité de glucides du repas à venir et l’activité physique prévisible des heures suivantes.
Le patient doit aussi tenir compte de la nature de l’insuline rapide qu’il s’injecte : l’insuline rapide
classique doit être injectée entre 30 et 45 minutes avant le repas, alors que l’analogue de l’insuline
(Lyspro) à résorption rapide, doit s’injecter au début du repas.
3ème règle : garder le même territoire d’injection pour un moment donné de la journée
Cette conservation du lieu d’injection se fera en variant de quelques centimètres le point d’injection
afin d’éviter la constitution de lipohypertrophies perturbant de façon anarchique la résorption de
l’insuline.
On conseille en général d’injecter l’insuline retard du soir dans les cuisses, si besoin en réalisant
une injection oblique à 45° afin d’assurer une résorption lente de l’insuline injectée strictement en
sous cutané. L’insuline du matin et du midi peut être injectée selon le choix du malade dans le
ventre ou dans le bras. L’injection se fait perpendiculairement à la peau, avec des aiguilles de 8 mm
ou 12 mm ou 15 mm selon l’épaisseur de la panicule adipeuse. Donc à chaque injection (matin,
midi, soir) son territoire.
4ème règle : apprendre au malade à prévenir et à traiter l’hypoglycémie.
En effet, équilibrer un diabète insulinodépendant, c’est-à-dire obtenir une glycémie moyenne autour
de 1,50 g/l n’est pas possible, sans provoquer des hypoglycémies (inférieures à 0,50 g/l) répétées.
Encore faut-il que ces hypoglycémies ne soient ni trop sévères ni trop fréquentes, entravant la vie
sociale ou professionnelle du malade. Force est en général d’accepter 2 à 3 hypoglycémies
modérées par semaine (le malade assurera lui-même le resucrage).
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone
VI - TECHNIQUE DE L’INJECTION A L’INSULINE
5 – 1 La préparation de l’injection
5 - 1 – 1 Flacon d'insuline et seringue à insuline

S'il s'agit d'insuline laiteuse, retourner une dizaine de fois le flacon afin de remettre en
suspension le «produit retard» qui s'est déposé au fond du flacon depuis la dernière injection.

En l'absence de cette façon de procéder on risque d'injecter surtout de l'insuline rapide
pendant les premiers jours d'utilisation du flacon, et surtout de l'insuline retard les derniers jours d'utilisation du flacon. Ceci ne concerne pas la Lantus qui est un analogue lent
dont l'effet retard n'est pas lié à la présence d'un «produit retard» en suspension dans le
flacon.

Ne pas agiter ou secouer brutalement le flacon. Ne pas non plus le rouler entre les paumes
des mains car cette façon de procéder remet beaucoup moins bien en suspension le «produit retard».

Désinfectez le bouchon du flacon avec un coton imbibé d'antiseptique.

Avant de prélever l'insuline, il faut remplir la seringue d'un volume d'air égal à la dose d'insuline à prélever:

Cet air est nécessaire pour obtenir une contre-pression dans le flacon, qui facilitera le prélèvement de l'insuline.

En l'absence de cette façon de procéder, au fur et à mesure de l'utilisation du flacon il y aurait un vide dans le flacon qui rendrait de plus en plus difficile le prélèvement de l'insuline,
et qui pourrait favoriser la venue d'air dans la seringue.

Injecter l'air dans le flacon.

Prélever la dose d'insuline, doucement, sans créer de turbulences dans le flacon.
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone

Chasser les bulles d'air : tapoter la seringue au niveau des bulles de façon à ce qu'elles remontent vers le haut de la seringue. Chasser les bulles dans le flacon, puis prélever de nouveau la dose d'insuline désirée, sans bulle d'air.
5 - 1 – 2 Le stylo à insuline

S'il s'agit d'insuline laiteuse, retourner une dizaine de fois le stylo afin de remettre en suspension le «produit retard», pour bien homogénéiser.

Visser une aiguille sur le stylo.

Purger le stylo en injectant 2 unités de façon à faire sortir une éventuelle bulle d'air présente dans la cartouche. Recommencez la manœuvre si une goutte d'insuline n'apparaît
pas à l'extrémité de l'aiguille.

Sélectionner la dose d'insuline désirée.
5 – 2 L'injection proprement dite
Le choix de la zone d'injection s’effectue en fonction de leur rapidité de libération de l'insuline. Les
principales régions d’injection sont :

Les parties basses et externes de l'abdomen (sauf au pourtour de l'ombilic).

Les parties supérieures et externes des bras.

Les parties antérieures et externes des cuisses.

En arrière, la partie haute des fesses.
Pour la rotation des zones, nous avons : même heure = même zone et la rotation dans une même
zone : espacer les injections d'environ 3 cm.

Nettoyer la peau à l'alcool pour enlever la fine pellicule grasse qui la recouvre, ainsi que les
microbes qui s'y trouvent, il ne s'agit pas d'une désinfection.
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone

Choisir la technique d'injection en fonction de la taille de l'aiguille : (injection à 90° ou à
45°, injection avec ou sans pli cutané).

Faire un pli cutané : utiliser seulement le pouce, l'index et le majeur pour pincer la peau et
ne pas écarter le pouce et l'index de plus de 3 cm pour prendre la peau si cette distance est
plus grande, le pli prend le muscle.

Maintenir le pli jusqu'au retrait de l'aiguille pour éviter le risque de toucher le muscle.

Injecter dans le tissu sous-cutané profond :
-
une injection faite dans le muscle entraîne une action plus rapide de l'insuline :
risque d'hypoglycémie.
-
une injection trop superficielle entraîne une action plus lente de l'insuline risque :
d'hyperglycémie.

Attendre 10 secondes avant de retirer l'aiguille, afin que l'insuline placée sous la peau
«trouve sa place» et ne ressorte pas en partie par le point d'injection lorsque au moment
de retirer l'aiguille.

Retirer la seringue d'un geste vif : un retrait lent favoriserait la sortie de l'insuline par le
point d'injection.

Ne pas masser la zone où a été faite l'injection après le retrait de l'aiguille :
-
un massage rendrait variable la libération de l'insuline, ce qui serait un facteur de
variabilité glycémique.
-
au fil des années, les zones d'injections seraient altérées par ces massages inopportuns.
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone
VII- INCIDENTS ET ACCIDENTS
7 – 1 Incidents

Allergie à d’urticaire due à l’utilisation d’insuline qui a été une structure protéique légèrement différente de celle de l’homme (principale justification de l’insuline humaine).

Infection cutanée : le diabète se défend mal contre l’infection dont l’origine peut des
fautes d’asepsie.

Insulino-résistance : l’insuline n’a plus d’effet sur le glucose. La cause cet incident est mal
connu mais des études récentes ont montré la présence d’anticorps anti-insuline.

Lipodystrophie : elle se traduit par l’atrophie et l’hypertrophie du tissu sous cutané avec
formation de masses graisseuses indurées qui viennent entraver la diffusion des doses
d’insuline injectées.
7 – 2 Accidents
L’accident le plus fréquent est l’hypoglycémie, c’est la plus redoutée. On parle d’hypoglycémie
lorsque la glycémie est à 0,6g/l. Elle se traduit par : des tremblements, des palpitations, de la sueur
ou transpiration, une vision embrouillé, un étourdissement, une pâleur, une faim urgente, une
faiblesse, un cauchemar ou sommeil agite, des engourdissements autour de la bouche, des
bâillements, une fatigue ou une envie de dormir, changement dans l’humeur : agressivité ou
confusion etc.
CAT en cas d’hypoglycémie :

Apport de glucose en per os (jus de fruit, eau sucrée, sucre)

Injection de sérum glucosé à 30% (20 à 40cc en IVD et ou injection de glucagon en IM à raison de 1 à 2mg).
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone
VIII - SURVEILLANCE ET EDUCATION
8 – 1 Surveillance
8 - 1 – 1 Surveillance de la glycémie
Elle se fait au laboratoire à partir d’un prélèvement sanguin sous tube fluoré ou hépariné. La
quantité de sang à prélever est 4 à 5cc, le malade étant à jeun depuis 12h au moins.
La glycémie est aussi déterminée à l’aide de bandelettes réactives telles que le glucomètre ou le
dextro-lecteur. Dans ce cas on parle de glycémie capillaire. Les heures les plus recommandables
sont sa prise sont: le matin au réveil, avant chaque injection d'insuline, le soir au coucher, avant et
après une activité physique.
L’utilisation d’appareil de mesure est aujourd’hui nécessaire mais il faut comprendre surtout la
technique qui doit être bien maitrisée afin de pouvoir enseigner aux malades jusque dans les
moindres.
8 - 1 – 2 Surveillance urinaire
a) Qualitative
En 1979 Alberti conteste l’utilisation des glycosuries qui selon lui, sont rétrospectives par rapport à
la glycémie (décalage est de 1 à 2h), valables qu’en situation stable notamment en cas
d’insuffisance rénale. Elles doivent donc être abandonnées au profit des lecteurs sur bandelettes.
La surveillance de la cétonurie reste encore indispensable à chaque fois qu’une cétose est possible.
Ces deux surveillances sanguine et urinaire peuvent aussi bien se faire à la maison qu’à l’hôpital. Il
faudra seulement y associer la prise des poids, l’inspection des lieux d’injection à la recherche de
Lipodystrophie.
b) Quantitative

Quantifier la diurèse reste un élément de surveillance capital d’un malade sous traitement
à l’insuline.

Un bocal sera mis à la disposition du patient et l’infirmier notera chaque jour la diurèse du
patient.
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone

En cas d’acidocétose où le malade est réhydraté, la diurèse va constituer un élément essentiel d’appréciation. La surveillance se fera à travers le dosage des corps cétoniques.
8 – 2 Education
Outre les contacts que le malade aura avec le personnel soignant dans sa diversité, il doit accepter
de jouer un rôle important dans son traitement à l’insuline. Un membre de la famille disponible doit
être associé au programme, le patient devra commencer à se familiariser des différents aspects de
son traitement à l’insuline.
Ainsi il apprendra à :

Faire ses glycémies lui-même

Faire ses injections en fonction de la glycémie

Savoir quand la dose prescrite atteint son effet maximal

Vérifier et varier le site d’injection

Avoir la réserve de seringue d’insuline

Avoir toujours en réserve de l’insuline

Connaître les conditions susceptibles de provoquer une réaction insulinique (omission de
repas, prescription de fortes doses, effort physique inhabituel)

Reconnaître les signes de l’hypoglycémie ou toute sensation inhabituelle

Prendre les précautions pour éviter une hypoglycémie, pour cela il faudra : manger à des
heures fixes, prendre ses doses d’insuline, ne jamais supprimer un repas, prendre une collation en cas d’effort physique intense.

En cas d’hypoglycémie, prendre du sucre ou un aliment sucré.

Toujours garder du sucre dans sa poche ou niveau de sa table ou de son chevet
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone

Avoir sur soi une carte d’identification diabétique mentionnant le traitement et précisant
les mesures à prendre en cas d’hypoglycémie sévère.
Seringue à insuline graduée de 10 à 50 UI
Stylo à insuline
Aspiration de l’insuline dans la seringue
Les principales sites d’injection de l’insuline
www.sen-exercice.com
Le 1er réseau éducatif francophone