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Certificat Médical
Medical certificate
Le présent document certifie que :
This is to certify that
Mme / Mr …………………………………………………………………………………………
Name
of patient
………………………………………………………………………………………
Full
name
of patient
Né(e) le ……………………………………………………………………………………………
Date of birth …………………………………………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………
Place of residence ……………………………………………………………………………………
est un(e) patient(e) diabétique.
Is a diabetic patient.
Dans le cadre de son traitement, le patient doit toujours avoir le matériel médical suivant :
To ensure and safeguard correct therapy, my patient needs to carry:
Flacon d’insuline et seringues
Insulin cartridges and syringes
Stylo à insuline et aiguilles
Insulin pen and pen needles
Pompe à insuline et son consommable
Insulin pump with accessories
Pochette isotherme pour insuline
Insulated cooling pack for insulin
Antidiabétiques oraux
tablets
Seringue de glucagon
Glucagon syringe
Coton et désinfectant
Cotton & disinfectant
Date ………………………………
Cachet et signature du médecin
Doctors’ signature and stamp
Lecteur de glycémie
Blood glucose meter
Bandelettes reactives pour glycémie
Blood glucose test strips
Autopiqueur
Pricking device
Lancettes pour autopiqueur
Lancets
Solution de contrôle pour lecteur de glycémie
Control solution for blood glucose meter
Bandelettes urinaires
Urine glucose test strips
Autre ………………………………………
Other