Ärztliche Bescheinigung

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Ärztliche Bescheinigung
Ein Service der:
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D - 65835 Liederbach
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Fax + 49 (61 96) 70 05 - 1 00
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Ärztliche Bescheinigung (Medical certificate / Certificat médical)
Es wird bescheinigt, dass / This is to certify that / Nous confirmons par la présente que
Name des Patienten / name of the patient / nom du patient
geboren am / date of birth / né(e)le
wohnhaft in / place of residence / domicilié(e) à
M / 0120 / V05 / 2015-03
insulinpflichtiger bzw. nicht-insulinpflichtiger Diabetiker ist. / is an insulin-dependent resp. non insulin-dependent
diabetic. / est diabétique insulinodépendant ou non insulinodépendant.
Zur Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Therapie müssen auf Reisen folgende Gegenstände mitgeführt werden: /
In order to ensure correct therapy, the following should be carried when travelling: / En cas de déplacement, pour
garantir un traitement approprié, le patient doit se munir du matériel suivant:
Insulinpumpe mit Zubehör
insulin pump with accessories
pompe à insuline avec accessoires
Blutzuckermessgerät
blood glucose meter
lecteur de glycémie
Insulinampullen
insulin cartridges
ampoules d’insuline
Blutlanzetten
lancets
lancettes
Insulinspritzen
insulin hypodermic syringes
seringues à insuline
Injektionsnadeln
injection needle
seringue à injection
Kühlbox für Insulin
insulated cooling pack for insulin
boîte réfrigérée pour insuline
Gerät zur Blutgewinnung
pricking device
autopiqueur
Tabletten
tablets
comprimés
Desinfektionsmittel
desinfectant
désinfectant
Blutzucker-Teststreifen
blood glucose test strips
bandelettes (sang)
Diätetische Lebensmittel
diet / Diabetic food provisions
aliments diététiques
Harnzucker-Teststreifen
urine glucose test strips
bandelettes (urine)
Glucagonspritze
gucagon syringe
seringues à glucagon
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________
Datum / date / date
__________________________________________________________________
Unterschrift und Stempel des behandelnden Arztes / Doctor’s signature and stamp /
signature et cachet du médecin traitant
________________________________________________________________________________________________________
Mit freundlicher Genehmigung des DDB, Landesverband Baden-Württemberg e.V., Referat Sozialrecht, Reiner Hub,
Offenbachstr.12, 74629 Pfedelbach, www.ddb-bw.de.

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