Ärztliche Bescheinigung
Transcription
Ärztliche Bescheinigung
Ein Service der: DiaExpert GmbH Höchster Straße 82 D - 65835 Liederbach Tel. +49 (61 96) 70 05 - 0 Fax + 49 (61 96) 70 05 - 1 00 www.diaexpert.de Ärztliche Bescheinigung (Medical certificate / Certificat médical) Es wird bescheinigt, dass / This is to certify that / Nous confirmons par la présente que Name des Patienten / name of the patient / nom du patient geboren am / date of birth / né(e)le wohnhaft in / place of residence / domicilié(e) à M / 0120 / V05 / 2015-03 insulinpflichtiger bzw. nicht-insulinpflichtiger Diabetiker ist. / is an insulin-dependent resp. non insulin-dependent diabetic. / est diabétique insulinodépendant ou non insulinodépendant. Zur Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Therapie müssen auf Reisen folgende Gegenstände mitgeführt werden: / In order to ensure correct therapy, the following should be carried when travelling: / En cas de déplacement, pour garantir un traitement approprié, le patient doit se munir du matériel suivant: Insulinpumpe mit Zubehör insulin pump with accessories pompe à insuline avec accessoires Blutzuckermessgerät blood glucose meter lecteur de glycémie Insulinampullen insulin cartridges ampoules d’insuline Blutlanzetten lancets lancettes Insulinspritzen insulin hypodermic syringes seringues à insuline Injektionsnadeln injection needle seringue à injection Kühlbox für Insulin insulated cooling pack for insulin boîte réfrigérée pour insuline Gerät zur Blutgewinnung pricking device autopiqueur Tabletten tablets comprimés Desinfektionsmittel desinfectant désinfectant Blutzucker-Teststreifen blood glucose test strips bandelettes (sang) Diätetische Lebensmittel diet / Diabetic food provisions aliments diététiques Harnzucker-Teststreifen urine glucose test strips bandelettes (urine) Glucagonspritze gucagon syringe seringues à glucagon _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___________________ Datum / date / date __________________________________________________________________ Unterschrift und Stempel des behandelnden Arztes / Doctor’s signature and stamp / signature et cachet du médecin traitant ________________________________________________________________________________________________________ Mit freundlicher Genehmigung des DDB, Landesverband Baden-Württemberg e.V., Referat Sozialrecht, Reiner Hub, Offenbachstr.12, 74629 Pfedelbach, www.ddb-bw.de.
Documents pareils
pdf-dateien/downloads/Bestätigung für
______________________________________ place of residence
Plus en détailTéléchargez le certificat - Accu-Chek
Dans le cadre de son traitement, le patient doit toujours avoir le matériel médical suivant : To ensure and safeguard correct therapy, my patient needs to carry:
Plus en détailÄrztliche Bescheinigung für die Reise bei Diabetes
Ärztliche Bescheinigung (Medical certificate, Certificate medical) (Deutsch, Englisch, Französisch)
Plus en détailÄrztliche Bescheinigung
Ärztliche Bescheinigung (Medical certificate, Certificat médical)
Plus en détail