Cas de Monsieur E. : diabète de type 2

Cas de Monsieur E. : diabète de type 2
J’ai choisi le cas de Monsieur E. car la diététique a un rôle essentiel dans l’amélioration du
diabète de type 2 en équilibrant l’alimentation et en luttant contre l’obésité.
1. Présentation du malade :
Monsieur E. est âgé de 57 ans. Il pèse 90 kg à son admission et mesure 1,68m. Son IMC est
de 32 kg/m². Selon la classification de l’OMS, M. E. est obèse.
Insuffisance pondérale
Inf à 18,5kg/m²
IMC normal
18,5 à 24,9kg/m²
Surpoids
25 à 29,9kg/m²
Obésité
Sup à 30kg/m²
M. E. est marié, il a deux garçons, l’un de 22 ans qui a quitté le domicile parental et l’autre
lycéen, âgé de 17 ans. Il est en arrêt maladie depuis deux mois suite à un épisode dépressif
lié à son travail d’agent de police municipal, ce qui a entraîné une perte de poids de 6kg.
Monsieur E. est d’origine marocaine ainsi que son épouse, les repas se font selon leurs
traditions.
2. Dossier médical :
M. E. a été hospitalisé le 24 mars 2009 à la demande de son médecin traitant pour
déséquilibre diabétique. Le diabète de monsieur E. a été découvert fortuitement en 1998 par
la médecine du travail. Il est traité per os par glucophage 500, médicament hypoglycémiant
oral de la famille des biguanides.
M. E. présente également une hypertension artérielle pour laquelle il est traité par aldactone
25 et coversyl 4mg. Il n’a jamais suivi de régime particulier et n’a jamais rencontré de
diététicienne. Il n’a, à sa connaissance, aucun antécédent familial de diabète, bien que ses
parents présentaient un surpoids.
A son admission, le bilan sanguin met en évidence :
Paramètres Résultats Valeurs normales
Intérêt
Glycémie
à 2,22g/l
0,8 à 1,20g/l
Met en évidence une hyperglycémie.
jeun
Mémoire Brigitte
1
http://btsdiet.forumactif.net/
jeun
HBA1C
Triglycéridémi
e
Cholestérol
total
HDL
9,5%
4 à 5,6%
1,91g/l
0,44 à 1,50g/l
1,58g/l
Inf. à 2g/l
0,41g/l
Sup à 0,35g/l
cholestérol
Mesure la quantité de glucose fixé à
l’hémoglobine des globules rouges, permet
une appréciation de la glycémie des trois
derniers mois.
Met en évidence une hypertriglycéridémie
Pas de trouble de la cholestérolémie
LDL
0,89g/l
Inf. à 1,6g/l
cholestérol
Sa tension artérielle de 13/6, avec un pouls de 94 pulsations par minute, semble bien
stabilisée. L’examen médical montre un abdomen pléthorique et indolore sans hépato
splénomégalie. Il ne présente pas de trouble du transit.
Le traitement mis en place pendant l’hospitalisation est le suivant :
Médicaments
Metformine
850mg
Posologie
2 comprimés/j
Novorapid
flexpen
6 UI en sous
cutané
si Insuline rapide dont l’action est maximale 60mn après
glycémie au doigt l’injection.
sup à 3g/l
1cp le matin
Médicament de la famille des diurétiques qui agit en
bloquant l’action de l’aldostérone. Utilisé dans le
traitement de HTA
1cp le matin
Inhibiteur de l’enzyme de conversion nécessaire à la
formation de l’angiotensine 2.Utilisé dans le traitement
de HTA
Aldactone
25mg
Coversyl 4mg
Intérêt thérapeutique
Biguanide hypoglycémiant qui agit en augmentant la
réceptivité cellulaire à l’insuline, en diminuant
l’absorption intestinale du glucose et en diminuant la
production hépatique de glucose.
2
3. Anatomie- physiologie du pancréas endocrine
3.1. Anatomie
Le pancréas est une glande mixte de par sa sécrétion exocrine d’enzymes digestives dans le
duodénum et de par sa sécrétion endocrine d’hormones contrôlant le métabolisme et
l’utilisation des nutriments. Le pancréas est donc un organe essentiel pour l’assimilation des
aliments. (Annexe A16). Les îlots pancréatiques sont disséminés parmi les acini, avec une
plus forte concentration dans la queue du pancréas. Les îlots de Langerhans sont formés par
différentes cellules. On trouve :
•
des cellules α ou A, responsables de la sécrétion du glucagon,
•
des cellules β ou B, responsables de la sécrétion d’insuline,
•
des cellules δ ou D, responsables de la sécrétion de somatostatine,
•
des cellules PP, responsables de la sécrétion de polypeptide pancréatique.
3.2. Physiologie
L’insuline et le glucagon ont un rôle important dans la régulation du métabolisme des
glucides, des lipides et des protides.
•
L’insuline est la seule hormone hypoglycémiante de l’organisme. Elle agit en
facilitant l’entrée du glucose dans les cellules, elle active la glycolyse et la
glycogénèse. Par ailleurs, elle diminue la production hépatique du glucose par
inhibition de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse. L’insuline est donc une
hormone anabolique dont la sécrétion est dépendante de la glycémie.
•
Le glucagon est une hormone hyperglycémiante dont la sécrétion est activée par la
chute de l’insulinémie et de la glycémie. Il agit en augmentant la production
hépatique de glucose.
Mémoire Brigitte
3
http://btsdiet.forumactif.net/
4. Le diabète de type 2
4.1. Définition
Le diabète est une maladie métabolique caractérisée par une glycémie à jeun supérieure à
1,26g/l (7mmol/l) à deux reprises ou par une glycémie supérieure à 2g/l (11,1mmol/l) à
n’importe quel moment de la journée. Selon la définition de l’OMS, le diabète de type 2
correspond à « un déficit variable de l’insulinosécrétion associé à un déficit variable de la
sensibilité à l’insuline ».
4.2. Physiopathologie
Le diabète de type 2 résulte d’une résistance à l’insuline et d’une diminution de la capacité
de sécrétion de l’insuline par les cellules B des îlots pancréatiques. La résistance à l’insuline
des tissus périphériques, par diminution des récepteurs GLUT4, entraine un accroissement
de la sécrétion d’insuline afin de maintenir l’homéostasie glucidique. Il en résulte un
épuisement des cellules B et donc une augmentation de la glycémie. L’insulinorésistance est
secondaire à l’excès de graisse, surtout abdominale, à l’origine d’une augmentation des
acides gras libres dans la circulation portale provenant de la lipolyse des triglycérides du
tissu adipeux (la lipolyse n’est plus freinée par l’insuline). Cet excès d’acides gras libres
favorise la synthèse hépatique de triglycérides, stimule la néoglucogenèse hépatique et
diminue l’utilisation du glucose en inhibant son oxydation.
L’excès pondéral et la sédentarité jouent un rôle important dans l’émergence de cette
affection.
La symptomatologie est modérée voire absente. On peut parfois constater une polyurie, une
polydipsie et une glycosurie par dépassement du seuil rénal du glucose.
4
4.3. Complications
4.3.1. Les micro angiopathies :
L’hyperglycémie chronique est à l’origine des micro angiopathies. Elles intéressent les petits
vaisseaux : artérioles, veinules et capillaires. Elles se manifestent cliniquement au niveau de
l’œil (rétinopathie), du rein (glomérulopathie) et des nerfs (neuropathie).
4.3.2. Les macro angiopathies
Le diabète est un facteur athérogène dont l’action s’additionne aux autres facteurs tels que
l’hypertension artérielle, l’hypertriglycéridémie augmentant le risque cardiovasculaire.
4.3.3. Le coma hyperosmolaire
Il se caractérise par une déshydratation massive lié à l’effet osmotique d’une hyperglycémie
majeure. Il est favorisé par n’importe quelle cause de déshydratation (vomissements,
diarrhées, traitement diurétique…).
4.4. Traitement
Il a pour but le rééquilibrage des glycémies avec le maintient d’un taux d’hémoglobine
glyquée inférieur à 6,5%, ceci afin de prévenir la survenue de complications et de conserver
une bonne qualité de vie. La prise en charge des différents facteurs de risque
cardiovasculaire est également nécessaire. Les différentes études effectuées montrent qu’une
diminution du surpoids améliore nettement les glycémies. On peut y associer un traitement
médicamenteux. On dispose pour cela de trois familles d’hypoglycémiants oraux : les
sulfamides hypoglycémiants qui agissent en stimulant l’insulinosécrétion, les biguanides qui
agissent en luttant contre l’insulinorésistance, les inhibiteurs des α glucosidases qui
empêchent la formation de monosaccharides.
L’insuline, quant à elle, est utilisée quand le diabète devient insulino requérant.
Mémoire Brigitte
5
http://btsdiet.forumactif.net/
5. Prise en charge diététique
Monsieur E. n’a jamais contrôlé son alimentation. Il est donc nécessaire d’établir avec lui un
objectif de poids réaliste, de lui expliquer le rôle essentiel d’une alimentation équilibrée afin
d’obtenir une perte de poids durable et une baisse des glycémies.
5.1. L’enquête alimentaire
L’enquête alimentaire réalisée auprès de monsieur E. montre une tendance à la polyphagie.
Voici sa ration moyenne :
Aliments
Q en g P en g L en g Ags Agmi Agpi
en g en g en g
Lait ½ écrémé
50
1,9
0,8 0,47 0,24 0,025
Yaourt nature sucré
125 4,2
3,9
2,6
0,7 0,08
Fromage
50 11,5 13,5
9
3,5 0,39
VPO
200
42 16,6
5
6,48 2,82
Féculents cuits
600
12
Pain
350
28
Croissant au beurre
160 11,1 33,7 16,3 9,84 4,09
Légumes
400
4
Fruits
300
Fruits
secs
et 30
4,5
9,6
1,2 4,38 3,36
oléagineux
Huile olive
30
30
4,5 23,16 2,08
Sucre
60
Apport en g
119 108 39,1 48,3 12,8
Apport en KJ
14882 2023 4104 1486 1835 486
Pourcentage AET
100% 13,5% 27,5% 10% 12,5% 3%
Chol G en g
en mg
2,25 2,5
5
16,4
43,5
294
120
175
81 77,1
20
36
7,9
426
ca en Fibres
mg en g
60
187,5
330,5
62,4
42
9
140
10
80,2 3,5
160 12,4
60
5,7
24,1
2
60
515 1147 42,6
8755
59%
La répartition sur la journée se trouve en annexe A17.
Ses apports spontanés se situent à près de 15000 kJ, ce qui pour un homme de sa taille ayant
une faible activité physique est excessif. M. E. est conscient de sa gourmandise. Son épouse
présente lors de l’entretien précise qu’elle cuisine les mêmes quantités que lorsque ses deux
enfants étaient présents aux repas et que, M. E. mange tant que le plat n’est pas vide. Ses
habitudes culturelles semblent difficiles à changer : bien manger est pour lui signe de bonne
santé et les plats sont copieux.
6
5.2. Régime pendant l’hospitalisation
Pendant son hospitalisation, monsieur E a suivi le régime diabétique de type 2, sans sucre et
pauvre en matières grasses. Les apports journaliers représentaient près de 7500 kJ dont
environ 15% de protides, 30% de lipides et 55% de glucides répartis sur trois repas. L’équipe
soignante alertée par les chiffres des glycémies pré prandiales (2,35 à 2,83g/l) a découvert
que monsieur E consommait des aliments apportés par son épouse.
5.3. Régime de sortie :
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la prise en charge du
diabète de type 2, il faut contrôler les apports en lipides saturés, en sucres raffinés et en
fibres. Le régime a pour objectif d’équilibrer l’alimentation tout en entraînant une perte de
poids. Pour permettre une perte pondérale réaliste, M.E., le médecin et moi-même avons
décidé d’établir une ration diminuant ses apports spontanés de 30%, soit environ 10000kJ.
Ration du régime de sortie (le régime de sortie donné au patient est en annexe A18 à A20)
Aliments
Q en g P en g L en g Ags en g Agmi en Agpi en G en g Ca en mg Fibre en
g
g
g
½ 50
1,9
0,8
0,48
0,24
0,025
2,5
60
Lait
écrémé
yaourt
250 10,7
fromage
30
6,9
VPO
150 31,5
Féculents
450
9
cuits
Pain
240 19,2
Légumes
450
4,5
Fruits
450
Margarine
15
au tournesol
Huile
50
d’olive
Apport en g
83,7
Apport en kJ 9816 1423
% de AET
100% 15%
2,7
8,1
12,4
1,75
5,4
3,75
0,77
2,1
4,86
12
90
298
198
47
31
6,8
120
22,5
54
96
180
90
7
14
8,6
301
5117
52%
1000mg
36,4
0,234
2,115
12,2
2,91
2,55
6,240
50
7,55
38,6
3,475
86,2
3276
33%
21,84
830
8%
49,12
1867
19%
12,09
459
5%
Justification du régime de sortie :
Mémoire Brigitte
7
http://btsdiet.forumactif.net/
Protides
Lipides
Apports
11 à 15% de la
ration soit de 64 à
86g
30 à 35% de la
ration, soit de 77 à
90g avec 8% AGS,
20% AGMI et 5%
AGPI
Glucides
50 à 55% de la
ration soit de 288 à
317g
Fibres
L’OMS
recommande
apport de 25g.
Calcium
Eau
un
L’OMS
recommande
un
apport de 900mg à
l’âge de monsieur
E.
1,5 l
Justification
La ration en protides permet de maintenir sa masse
musculaire lors de la perte de poids.
Les lipides ingérés en association avec les glucides vont
permettre de ralentir l’absorption de ces derniers et donc de
diminuer les variations de la glycémie postprandiale.
M.E présente une HTA traitée, il est nécessaire de veiller à
une bonne répartition des acides gras afin de maintenir sa
cholestérolémie.
Les glucides seront consommés sous forme complexe de
préférence afin de ralentir leur absorption.
Il lui est conseillé de remplacer le sucre par un édulcorant
de synthèse qui n’agit pas sur la glycémie, pour le thé et le
café.
Les fibres solubles permettent une diminution de
l’absorption
des
glucides
en
favorisant
leur
« emprisonnement » dans le complexe formé par
l’hydratation des fibres. Ceci entraine une plus faible
variation de la glycémie postprandiale.
Le calcium participe à la conservation du capital osseux,
mais
intervient
également
dans
la
régulation
neuromusculaire. La ration apporte 1000mg ce qui couvre
les besoins.
5.4. Education nutritionnelle
J’ai remis et expliqué le régime de sortie à M. E. en présence de son épouse dont l’adhésion
et la compréhension sont indispensables. J’ai insisté sur un certain nombre de règles à
adopter, à savoir :
•
Manger doucement, dans le calme en prenant soin de bien mastiquer les aliments afin
de sentir la satiété qui ne peut s’installer qu’au bout de 20 minutes environs.
•
Faire trois repas par jour, plus une collation pour éviter les grignotages entre les
repas.
•
Eviter de consommer des produits sucrés mais si cela devait arriver (lors d’une
invitation par exemple) ne jamais le faire de façon isolée en dehors des repas.
8
•
Pratiquer une activité physique légère et régulière (au moins 30 minutes de
promenade par jour). La réintroduction d’une activité physique constitue un élément
clé du succès et permet, de plus, d’épargner la masse musculaire en période
d’amaigrissement.
•
Je lui ai conseillé de donner une copie du régime de sortie à son médecin traitant, de
remplir un carnet alimentaire nécessaire au médecin pour comprendre les variations
de la glycémie mais également pour que M. E. prenne conscience de ses ingesta.
•
Cuisiner des quantités moins importantes ou ne pas tout mettre sur la table.
Conclusion
Monsieur E. a été demandeur de conseils alimentaires pendant son hospitalisation. Même s’il
semblait attendre le « régime miracle », il a pris conscience de l’importance thérapeutique de
son alimentation. Son épouse semble avoir compris que son implication était déterminante
dans l’amélioration du diabète de son mari et que le suivi du régime permettrait d’éviter des
complications supplémentaires.
Mémoire Brigitte
9
http://btsdiet.forumactif.net/