FORM 057 V05-00_cqc formulaire Perte Vol.vsd

Cadre réservé à l’Imprimerie Nationale
Déclaration de Perte / Vol*
d’une
* barrer la mention inutile
Carte de Qualification de Conducteur
N° de la carte
disparue
9
5 3
3
1 - Déclaration sur l’honneur
Je soussigné(e), (titulaire)
M.
Mme
Nom :
Prénom(s) :
Né(e), le
à
/
/
déclare sur l’honneur la disparition de ma carte.
Je m’engage à vous la restituer si je venais à la retrouver et déclare ces renseignements exacts et résider en France au
sens du règlement 3821/85.
Date
Signature du titulaire
2 - Coordonnées d’expédition de la nouvelle carte (OBLIGATOIRE pour garantir les délais de réception)
Adresse :
N°
Rue
Complément
Code postal :
Ville :
Pays :
Tél portable :
Adresse de
messagerie
3 - Règlement
Chèque à l’ordre de Imprimerie Nationale - , d’un montant de
15,35 € TTC (12,79 € HT pour les DOM) Tarif en vigueur au 01/01/2016 N° du chèque :
Cachet du CFA
Sur contrat identifié ci-dessous
– uniquement pour les CFA
7
/
Signature du gestionnaire
1
Autre :
Merci d’envoyer cette déclaration
accompagnée de votre règlement au tarif en
vigueur à :
CHRONOSERVICES – Groupe Imprimerie Nationale
Centre de Gestion - Service BRC
BP 10061
59502 Douai cedex
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration.
FORM 057
V 4.1