Déclaration de vol ou de perte
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Déclaration de vol ou de perte
Réservé à Imprimerie Nationale Cadre réservé à l’Imprimerie Nationale DECLARATION PERTE / VOL* Carte Chronotachygraphe Electronique En cas de VOL, joindre IMPERATIVEMENT le récépissé de déclaration auprès des forces de l’ordre Cartes entreprises : joindre obligatoirement un extrait K-bis de moins de trois mois ou photocopie de l’enregistrement dans un centre de formalité * barrer la mention inutile 1-IDENTIFICATION Numéro de la carte I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Type de carte : Pmù$2. DECLARATION SUR L’HONNEUR Je soussigné(e), (titulaire) M. Mme Nom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Prénom __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Né(e) le I__I__I l__I__I I__I__I__I__I à l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ou Raison Sociale l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l déclare sur l’honneur la disparition de ma carte. Je m’engage à vous la restituer si je venais à la retrouver et déclare ces renseignements exacts et résider en France au sens du règlement 3821/85. Date I__I__I l__I__I I__I__I__I__l Signature du titulaire (si carte nominative) Cachet de l’entreprise, atelier ou organisme public Signature du gestionnaire 3. ADRESSE DE LIVRAISON DE LA NOUVELLE CARTE Dans le cas d’un contrat de services avec option LCE (L’envoi des Cartes à l’Entreprise) ou atelier ou corps de contrôle, le gestionnaire ou RTS peut prendre la responsabilité de signer la déclaration. Dans le cas contraire, c’est obligatoirement au titulaire de remplir la présente déclaration. OBLIGATOIRE pour garantir les délais de réception Nom, prénom I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ou Raison Sociale l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l Adresse : N°: I__I__I__I__I Rue : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__I__l Complément : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l Code postal : I__I__I__I__I__I Ville l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l France Téléphone I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Mobile I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Fax I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I Courriel : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I @ l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 4. REGLEMENT Chèque à l’ordre de l’Imprimerie Nationale, d’un montant de 63.00 € TTC (52.50 € HT pour les DOM)-Tarif en vigueur au 01/01/2014 N° Chèque : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I N° contrat : l__I__I__I__I__I__I__I__I__I__l__l__l__l__l__l__l Sur le N° de contrat de Service ci-contre Signature du gestionnaire Cachet Autre 5. ENVOI Envoyer cette déclaration à : ChronoServices/Groupe Imprimerie Nationale - Service BRC - BP 10061 - 59502 Douai cedex Accompagnée de votre règlement au tarif en vigueur et : - en cas de vol, du récépissé de déclaration auprès des forces de l’ordre - pour une carte de conducteur, une copie recto/verso du permis de conduire - pour une carte entreprise, d’un extrait K-bis de moins de trois mois ou photocopie de l’enregistrement dans un centre de formalité PR0803_FORM_36_V04-00-tachy_perte-vol