(sprint) : inscription en relais Organisé par le FLK

TRIATHLON S (sprint) : inscription en relais
Organisé par le FLK Triathlon Lorient
Départ à 15h, à la Base Nautique de l’étang du Ter à Lorient
Natation : 750 m
Vélo : 22 km
Course à pied : 5 km
BULLETIN D’INSCRIPTION AU TRIATHLON DE LORIENT, LE DIMANCHE 30 AOUT 2015
Nageur
Cycliste
Coureur
Nom
Prénom
Date de naissance
1 / non licencié : NL
2 /Licencié : Num et
nom du club
Sexe H / F
Adresse
Tel
Mail
Toute inscription ne pourra être valide qu’à réception de :
 Pour les licenciés
1/ Bulletin d’inscription complété
2/ Chèque de règlement de 24 euros par équipe à l’ordre du FLK Triathlon Lorient
3/ Photocopie de la licence

Pour les non licenciés
1/ Bulletin d’inscription complété
2/ Chèque de règlement de 33 euros (incluant le passe journée) par équipe à l’ordre du FLK
Tri Lorient
3/ Certificat médical de moins de 1 an d’aptitude au triathlon en compétition ou de la
discipline
Autorisation parentale pour les mineurs (catégories cadet et junior) :
Page à imprimer autant de fois que l’équipe compte de mineur
Je soussigné Mr ou Mme ……….………………….., parent (administrateur légal) de
l’enfant…………………………………………autorise mon fils, ma fille à participer au Triathlon de
Lorient et en accepter les règles définies par la FFTri et l’organisateur. Chaque concurrent devra se
soumettre aux décisions des arbitres.
Signature :
Ravitaillements et lots aux participants.
Bulletin complet à renvoyer à :
Mr Laurent TUAL – 3, rue St-Bieuzy – 56690 NOSTANG
Votre inscription implique l’acceptation du règlement