Projet de progression de la démarche qualité

DOSSIER D’INSCRIPTION
Les informations recueillies permettront de faciliter le traitement de votre demande.
Elles feront l’objet d’une saisie informatique à des fins statistiques.
En application des directives de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et
des Libertés), vous avez accès à la consultation de votre dossier informatique.
DATE :
IDENTITE
NOM :…………………………………………………………………………PRENOM :………………………………………………………
Nom d’épouse :……………………………………………………
Date de naissance :…………………………………… Lieu de naissance :……………………………………………………
Sexe
M
F
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal……………………………………..Commune……………………………….………………………………………………
 ……………………………………………………………… personnel, parents, ami(e) Rayer la mention inutile
………………………………………………………………. personnel, parents, ami(e) Rayer la mention inutile
E-Mail………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nationalité :  Française
JAPD :
 CEE
 hors CEE
 Oui  Non
Recensé :
 Oui
 Non
SITUATION FAMILIALE
Célibataire Vie maritale Marié(e) Pacsé(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
Nombre d’enfants : …………
Mode de Garde principal : ……………………………………………………………
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
TYPE D'HÉBERGEMENT




parents
 famille (frère, sœur…)
logement autonome
 hébergé par des amis
structure d'hébergement (FJT,…) précisez …………………………………
autre - précisez………………………………………………………………………………
PERMIS B
date d'obtention : ………………………
Code obtenu :  en cours
 en cours
 oui
MOYEN(S) DE LOCOMOTION
 Automobile
 Cyclomoteur
 Transports en commun
 Moto
 Vélo
 Carte de bus
laquelle………………………………
MOBILITÉ :  PAYS DE LORIENT
 BRETAGNE
 MORBIHAN
 FRANCE
 INTERNATIONAL
DE QUELLES RESSOURCES MENSUELLES DISPOSEZ-VOUS ?
Nature : ………………………………………………………………………………………(salaire, ASSEDIC, API, RSA, AAH…)
Montant mensuel : ………………………………………………………………………
ASSURANCE MALADIE
 Sécurité sociale
 Bénéficiaire
MUTUELLE
 M.S.A
 C.M.U.
 Aucune
 Ayant droit (sécurité sociale des parents ou du conjoint)
 oui
 non
ETES-VOUS RECONNU(E) TRAVAILLEUR(EUSE) HANDICAPÉ(E)  non  oui  en cours d’obtention
FORMATION
SCOLARITÉ
DERNIÈRE CLASSE TERMINÉE
Date de sortie
Classe
Filière
Etablissement / Ville
Ex :30/06/2013
2ème CAP
Vente
Lycée Jean Macé, Lanester
Diplôme(s) obtenu(s)
CLASSES PRÉCÉDENTES DE FIN DE CYCLE : EXEMPLE, 3ÈME ANNÉE BAC PRO, TERMINALE L
…
Année(s) scolaire(s)
Classe(s)
Filière(s)
Etablissement / Ville
2010/2011
3ème
Techno
Collège Kerolay, Lorient
Diplôme(s) obtenu(s)
Brevet des collèges
PRINCIPAUX STAGES SCOLAIRES
Année scolaire
Poste occupé au cours du stage
2012/2013
Vendeuse
Entreprise / Ville
Durée du stage
Décathlon, Lorient
2 semaines
FORMATIONS EFFECTUÉES HORS SCOLARITÉ
Date de début
15/10/2013
Date de fin
15/05/04
Intitulé(s) de la formation
Soudeur polyvalent
Organisme(s) de formation / Ville
AFPA Lorient
Diplôme(s) obtenu(s)
Licence soudure
AUTRE(S) DIPLÔME(S) (BAFA – BAFD – PSC1 - SST…)
Date(s)
Diplôme(s) obtenu(s)
Connaissances utiles professionnellement (informatique, langues…)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EMPLOI
CONTRAT(S) EN ALTERNANCE
Contrat de professionnalisation ou contrat d'apprentissage
Date de
début
Date de
fin
Situation(s)
Métier(s) préparé(s
Diplôme(s) préparé(s)
01/09/2012
30/08/2014
Apprenti
Service en salle / B.E.P
Employeurs / Ville
Organisme de formation ou CFA/ Ville
Diplôme(s)
obtenu(s)
Hôtel Le Large, Quiberon
B.E.P
CFA Vannes
CONTRAT(S) DE TRAVAIL
CDI, CDD, Interim, Saisonnier…
Date de début
Date de fin
Type de contrat
Poste(s) occupé(s)
Entreprise(s)/Ville
01/01/2014
03/03/2014
CDD
Préparateur de commandes
OPC Auray
SITUATION POLE EMPLOI
Inscrit(e) :
 Oui
 Non
N° d'identifiant :……………………………………………………………………………………
Date d'inscription à Pole emploi : …………………………………
Indemnisé(e) :
 Oui
 Non
Montant de l’indemnisation : …………………………………………
Date de fin prévue : ……………………………………….
ACTIVITES EXTRA PROFESSIONNELLES
Situations non professionnelles (maternité, éducation des enfants, bénévolat, séjour à l’étranger…)
Date de début
Date de fin
Type(s) de situation
Sports et loisirs pratiqués :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1er ENTRETIEN
Pour préparer votre 1er entretien :
Comment avez-vous connu la Mission Locale ? ……………………………………………………………………………
Pouvez-vous préciser vos attentes :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RENDEZ - VOUS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rendez-vous le
……………………….… ..……. /…………….... /……….…..
à
……. heures …..…
Conseiller(ère) :……………………………………………………… Lieu ……………………………………………………