Syphilis - Infectio

Infections sexuellement
transmissibles
DUACAI 2013
I Alcaraz-Morelle
Service Régional des Maladies Infectieuses et du
Voyageur
Hôpital DRON - Tourcoing
InVS Anne GALLAY 2009
VIH
Trithérapies
1980
1990
2000
2003
2008
Gonococcies
Syphilis
LGV
Chlamydioses
Ulcérations génitales
–
–
–
–
–
Syphilis
Herpès
VIH
Chancre mou
donovanose
Urétrites
–
–
–
Gonocoque
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Anorectites
–
–
–
LGV, chlamydia non LGV
Gonocoque
Herpès, syphilis, HPV, …
Condylomes
• TPHA:
1 / 640
• VDRL:
1/8
Juillet 2000
• Fin de la déclaration obligatoire des
maladies vénériennes
• ALERTE SYPHILIS à Paris InVS
… en Province
Réseau RésIST InVS Nov 2012 Guy La Ruche
Depuis 2009, nouvelle augmentation des syphilis récentes
)
Qui est infecté?
Institut de veille sanitaire 2000-2011
5429 cas de syphilis récente
2011:
• 94% Hommes
• 83% HSH
• 36, 5 ans
• VIH +: 38% (61% en 2000)
– Dont 81% sous ARV
• 3,7 % découverte VIH
• 6% de femmes, plus jeunes
•
Partenaire inconnu: 68 % (données 2000-2009)
Evolution de la syphilis depuis
2000
•
Hétérosexuels
•
Non VIH
•
Femmes (partenaire, grossesse)
•
dépistage de formes latentes
RésIST, France, 2000-2006 Anne Gallay
Circonstances du diagnostic
117 Femmes hétérosexuelles
Motif : dépistage
17%
Motif : partenaires
32%
Bilan grossesse
10%
Syphilis congénitale
• Risque de transmission 70%, 10% si tardive
• 40% mortalité
• 10 – 40 % prématurité et retard de croissance
• Syphilis congénitale en France <10 cas/an
• précarité socio économique , Afrique, Europe de l’Est, gens
du voyage « syphilis ancienne non traitée »
 2d dépistage à 28 semaines si risque
PHASE PRIMAIRE
• Chancre constant
– +/- 3 semaines après contage
– induré, indolore…
– TOUS LES ASPECTS SONT POSSIBLES
• Adénopathie
– Ne fistulise pas
Chancre typique + ADP < 50%
Clinique dermatologique CHRU Lille
Le diagnostic d’herpès est porté par excès
PHASE SECONDAIRE
l’éruption « banale »
• Allergie cutanée ?
• Virose ?
• PRG?
Plantes ? paumes?
- plaques fauchées
- érosions
- perlèche unilatérale
•Syphilides
muqueuses
•Condyloma lata
• Homme de 36 ans , VIH +
•
•
•
•
•
AEG, perte de 5 kilos
Fièvre, polyadénopathie
VS: 40, CRP: 68
TGO: 90, TGP: 120
Echo abdo: Hépato splénomégalie
2 mois plus tard …
• Va beaucoup mieux
• Régression des adénopathies
• « il a été très stressé, d’ailleurs… »
• TPHA: 1/2560
• VDRL: 1/64
• Homme de 43 ans, HMS
•
•
•
•
Retour d’un voyage en Egypte
Diarrhées, fièvre, fatigue,
TGO: 96, TGP: 107
douleurs costales droites
– > Scinti osseuse:plusieurs foyers
d’hyperfixation
– > IBUPROFEN
Phase secondaire – Phase septicémique
Tableaux trompeurs
•
•
•
•
•
•
Fièvre, aeg, perte de poids
Polyadénopathies
Céphalées
Douleurs musculaires
Douleurs osseuses
Cytolyse…
> Tableau de lymphome, d’hépatite virale? …
SYPHILIS LATENTE
(sérologique)
– précoce? < 1 an
– Tardive ? > 1 an : syphilis
neurologique asymptomatique ?
Syphilis tertiaire
Complications viscérales tardives GRAVES, surtout
1 - Cardiovasculaires:
– insuffisance aortique,
– anévrysme aorte thoracique
2 - Neurologiques: RPM?, ROT? S
proprioceptive MI?
– PG
– Tabès …
moins de 10% des formes non traitées
Dépistage : quoi de neuf ?
1)
-
Test tréponémique = syphilis
TPHA, FTA
ELISA +++ Ig G IgM
plus cher: Western Blot
2) Test non tréponémique = activité
VDRL, RPR avec titrage
IgM ?
FTA - ELISA - Western Blot
• Peut être positif pour une infection ancienne
• Ne passent les barrières:
– placentaire
> syph congénitale
– hémato-méningée > syph neuro
VDRL: Faux positifs
Infections:
• bactériennes [mycoplasme, borréliose, lèpre],
• Virales (mononucléose infectieuse, hépatite virale]
• parasitaires
Maladies immunologiques :
• Lupus,polyarthrite rhumatoïde, autres connectivites,
anticorps antiphospholipides,
• gammapathie monoclonale,
Néoplasies, hépatopathie, sujet âgé, grossesse.
VDRL: Faux négatifs
• Parfois retardé
 répéter la sérologie mais ne pas différer le
traitement
• « Phénomène de zone » en phase IIre
 Demander des dilutions
PCR syphilis
CNR syphilis
N Dupin - P Grange
Pas de PCR en routine (pas à la nomenclature)
• Intérêt dans les cas atypiques , en particulier sur le
LCR
• Sur chancre et syphilides cutanées remplacera le fond
noir
Etude Genosyph en cours : typage des souches de
T pallidum
Les complications peuvent être
graves
• Neurologiques, OPH, ORL,
• Cardiovasculaires
• Chez la femme enceinte
A tous les stades
Pr Labalette - CHRU Lille
Quand ?
Quand faire une PL ?
• Signe neuro, quelque soit le stade
• Échec au traitement
• Tétracyclines
• Syphilis tertiaire
• +/- Syphilis tardive (> 1 an) si VIH +
(absence de consensus)
La syphilis est contagieuse
Le traitement est efficace
18/01/2013: VDRL : 1/ 32 – TPHA: 1/ 1280
17/03/2012: VDRL : négatif – TPHA: 1/80
Que vérifiez-vous?
Comment le traitez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Azithromycine 1g DU
Ceftriaxone 2g IM DU
Extencilline 2, 4 MUI /sem , 3 semaines
Extencilline 2, 4 MUI DU
Doxycycline 200mg/j – 14 j
18/01/2013: VDRL : 1/ 32 – TPHA: 1/ 1024
17/03/2012: VDRL : négatif – TPHA: 1/80
Que vérifiez-vous?
Comment le traitez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Azithromycine 1g DU
Ceftriaxone 2g IM DU
Extencilline 2, 4 MUI /sem , 3 semaines
Extencilline 2, 4 MUI DU
Doxycycline 200mg/j – 14 j
Pénicilline G
Extencilline 2,4 M IM (+ xylocaïne 1%)
Une injection si précoce (<1 an)
3 si tardive à 8 jours d’intervalle
Allergie à la pénicilline: Doxycycline 200mg/j –
15j
Atteinte neurologique ?
Atteinte neurologique
Pénicilline G: 18 à 24 M UI / j - 14 j
(3 à 4 MUI / 4 heures)
= REFERENCE
Alternative: Ceftriaxone 2g/j- 14 jours
Treponema pallidum
Pas de résistance connue à la Pénicilline G
Allergie
• Tétracyclines en l’absence d’atteinte
neurologique
• Femme enceinte, il n’y a pas d’alternative:
DESENSIBILISATION A LA PENICILLINE
Efficacité du traitement?
• VDRL quantitatif : négatif en 1 à 2 ans
• TPHA et FTA cicatrices sérologiques
l’interprétation des sérologies
•
surveillance du traitement: VDRL quantitatif
•
comparaison avec sérologie antérieure
•
tests rapides: Pas encore assez fiables
• TPHA: 0
• VDRL: 0
Que faites-vous ?
VDRL
TPHA
FTA-abs
diagnostic
-
-
++
Syphilis débutante
+++
+++
+++
Syphilis récente
+
-
-
Faux +
+ (1/4)
++
++
Cicatrice
sérologique
Surveillance VDRL
Bonne réponse thérapeutique:
• divisé par 4 à 3 mois (2 dilutions)
• Négatif
– à 1 an si précoce
– à 2 ans si tardive
Qui traitez-vous ?
1. Son ami, TPHA VDRL nég
2. Partenaire il y a un mois, TPHA VDRL pas
encore faits
3. Partenaire il y a deux mois TPHA VDRL
négatifs
Qui traitez-vous ?
1. Son ami, TPHA VDRL nég
2. Partenaire il y a un mois, TPHA VDRL pas
encore faits
3. Partenaire il y a deux mois , TPHA VDRL
négatifs
Traitement du Partenaire
> 6 semaines : si sérologie +
< 6 semaines : extencilline 2,4 M UI
systématiquement
Dépistage
Y penser
en dehors
des tableaux cliniques caractéristiques!
CH Tourcoing
consultation de suivi VIH
2006-2007
Chaque mois en moyenne:
• 150
TPHA VDRL
• 4 à 5 diagnostics de syphilis récente
• Dont 2 par dépistage systématique
– Asymptomatiques
– ou symptômes non relevés au moment du
dépistage
On ne la voit pas (toujours…)
• Importantes phases de latence
• Régression spontanée des manifestations
• Manifestations cliniques parfois invisibles
• Polymorphisme de la maladie « la grande
simulatrice »
Primo- infection herpétique
• Incubation: 2 à 20 jours (6 à 7 jours)
• asymptomatique : 50 à 90 %
• vulvite érosive, atteinte cervicale
• + discret chez l’homme
• +/- proctite
• Adénopathie douloureuse
Herpès génital
• HSV 2 dans 90% des cas
• Sérologie HSV 2: 15% - HSV1: 65%
HERPIMAX 1999 Malkin and coll Sex Transm Infect. 2002 Jun;78(3):201-3
• HSV1 génital:
– + souvent asymptomatique
– - de récurrences
– - de transmission
JANIER Ann Dermatol Vénéréol 2002; 129
Plus d’herpès !
•
prévalence partout dans le monde
• 1ère cause d’ulcération génitale
•
VIH
Herpès
lympho, macroph,
rupture barrière
Récurrences
• Prodromes: dysesthésies
• Ulcération génitale en bouquet douloureuse
• Adénopathies
• toute lésion génito-anale récidivante …
• Seuls 20% des porteurs d’HSV 2
ont un diagnostic d’herpès génital
• 20% excréteurs asymptomatiques
• 60% symptomatiques non diagnostiqués ?
60% symptomatiques non diagnostiqués ?
• Patients ne consultant pas
> Leur apprendre à reconnaître les
poussées
• Formes atypiques
L’herpès typique est facile à reconnaître!
Le diagnostic clinique d’herpès
Est très SPECIFIQUE:
–
–
–
–
–
–
Prodromes
Vésicules en bouquet
Érosions polycycliques
Adénopathie sensible
Guérison spontanée en 2 à 4 semaines
RECIDIVE localement
Le diagnostic clinique d’herpès
n’est PAS DU TOUT SENSIBLE !!!
Di Carlo et coll . The clinical diagnosis of genital
Ulcer disease in men. Clin Infect Dis 1997;25:292-8
220 ulcérations génitales microbio +
Pour les 56 ulcérations herpétiques:
- 56% classées “chancre mou”
- 17% n’avaient pas constaté de vésicules
Safrin Sex Transm Dis. 1997
• 41% des herpès génitaux non diagnostiqués
• « fissures, plaie, balanite, mycose… »
Devant une ulcération génitale,
il faut d’abord penser à :
• Herpès / le plus fréquent
• Syphilis / ce n’est pas rare et c’est
potentiellement grave
• au VIH !!
• Chlamydia plus rare
Aspects atypiques
• Simple fissure
vulvaire, anale,
pénienne…
• Simple érythème
• Croûte
Signes urinaires
• Dysurie fréquente : ¾ cas
> rétention urinaire
• Urétrite assez rare
• Cystite hémorragique
Arguments forts d’orientation
•
Récurrence
•
Guérison spontanée en 2 à 4 semaines
hors ID
Forme atypique
Comment faites-vous le diagnostic?
1.
2.
3.
4.
5.
Sérologie herpétique 1 et 2
Sérologie herpétique 2 uniquement
PCR
Immunofluoresence directe
Culture
Forme atypique
Comment faites-vous le diagnostic en ville
?
1.
2.
3.
4.
5.
Sérologie herpétique 1 et 2
Sérologie herpétique 2 uniquement
PCR
Immunofluoresence directe
Culture
Diagnostic virologique
• CULTURE sur un milieu de transport
(Hanks): référence
• PCR: sensibilité et spécificité proches de
100%
NON REMBOURSEE
•
Ag viraux: IF ou ELISA: manquent de Sensibilité
•
Tzanck: peu sensible, abandonné…
En pratique courante,
aucun intérêt de la sérologie
herpétique
M. T , 30 ans, ulcération depuis 2 mois
Vous évoquez ?
Vous évoquez ?
• Herpès chronique > ID > VIH ?
• Néoplasie
Herpès et immunodépression
• Culture, PCR, BIOPSIE
VIH?
• Herpès résistant
 Traitement fortes doses
 Traitement de l’immunodépression qd
possible
Melle L.
• Poussées
tous les mois
• Ne va plus en
cours
Valaciclovir = Zelitrex 500mg
 en poussée: 2 x 500 mg /j (5j)
Prophylaxie: 500 mg/ jour
+ Antalgiques
Traitement
• Valaciclovir (ZELITREX)
• Aciclovir (ZOVIRAX)
Primo infection:
Récurrence:
500 mg x 2/ j
200 mg x 5/ j
10 jours
5 jours
Prophylaxie si au moins 6 épisodes/ an:
ZELITREX 500MG/ 1/J
Transmission?
• Excrétion asymptomatique : 50 à 90% des
transmissions
• Contamination couple stable séro-discordant
⇒10% /an
• Le préservatif : protection moyenne
Primo infection
VIH
Traité de Dermatologie et
Infections sexuellement
transmissibles SAURAT
Chancre mou
Haemophilus ducreyi
• Endémique en Afrique noire , Amérique
latine, certains groupes de populations /EU
• Rares épidémies en Occident
• Incubation COURTE 3 à 7 jours
Actuellement, rencontré uniquement en
contexte TROPICAL
Cliché C Derancout
Cliché C Derancout
Chancre mou
Haemophilus ducreyi
• Papule > ulcération purulente douloureuse, sale
• Adénopathie inflammatoire > fistulisation
= bubon inguinal
• 10% mixte: + herpès ou syphilis
• Phimosis, ulcère phagédénique…
Chancre mou
Haemophilus ducreyi
• Gram + 50 % des cas: banc de poisson ou
chaîne de bicyclette
• Culture = référence , uniquement labos
spécialisés
• PCR, la plus sensible: non dispo en pratique
Recommandations thérapeutiques
CDC
• Azithromycine : 1 g per os en une seule prise
• ou Ceftriaxone : 250 mg IM en une seule IM
• ou ciprofloxacine : 500 mg x 2/j per os x 3 jours
• ou érythromycine : 2 g/j per os x 7 jours
+ ponctions du bubon itératives
Traité de Dermatologie et
Infections sexuellement
transmissibles SAURAT
Donovanose
Bacille de Donovan ou Klebsiella
granulomatis
•
•
Partout sauf en Europe
Incubation 3 à 40 jours
•
•
indolore, bords surélevés
Pas d’adénopathie
•
Formes pseudonéoplasiques
•
Azithromycine 1g/sem 4 semaines
Ou Ofloxacine 200mg x 2 :j 21 jours
Ulcération GÉNITALE : IST ?
• Herpès ?
• Syphilis?
(direct)
culture (ou PCR)
VDRL + TPHA (ou ELISA)
• VIH?
Sérologie VIH, PCR
• Chancre mou ? Donovanose? LGV ?… >
contexte tropical
 Extencilline au moindre doute
Autres causes d’ulcération?
• Causes physiques: traumatiques,
caustiques, brûlures,
• aphtose bipolaire, maladie de Behçet
• RCH, Crohn
• dermatoses bulleuses
• leuconeutropénies
• ulcère aigu de la vulve de Lipschutz (EBV)
(Hyperalgique, parfois fébrile, chez jeune fille en dehors de
tout rapport sexuel)
Behcet
Carcinomes épidermoïdes
Clinique Dermatologique CHRU de Lille
Clinique Dermatologique CHRU de Lille
Clinique Dermatologique CHRU de Lille
• Homme de 38 ans
• 48 H après sortie en boîte de nuit à
Bruxelles
• A quoi pensez-vous?
• Que faites-vous?
Urétrite ?
•Écoulement: au moins 5 leucocytes/ champ (X 1000)
•1er jet d’urines (4heures sans uriner): au moins 10 leucocytes /champ (x 400)
•
Mauvaise sensibilité:
– 60 – 80 % si écoulement
– 30 – 40 % sans écoulement
Smith STI
2003
> Sympto d’UNG sans leuco: 16 % CT + (1% chez témoins)
Melbourne
Sexual health 2004
• Nesseiria gonorrhoeae
 Gram +culture (milieu de transport)
 Urètre + anus + gorge (+col)
• C trachomatis
– associé dans 15 à 40 %
– Pus 15 à 30%
 PCR C t sur écoulement ou urines 1er jet
Urétrite: germes en cause
•
N° 1
•
N ° 2 Mycoplasma genitalium
> Urétrite chronique et récidivante
•
N°3
Chlamydia trachomatis
Nesseiria Gonorrheae: urétrite
très purulente = gonococcie =
blennorragie = « chaude pisse »
Infection par C trachomatis
• 0,8 à 5 % chez < 25 ans,
• 8 à 15 % dans les populations à risque.
• Asymptomatique > 50% des cas.
La majorité des infections ne donnent aucun
signe clinique et sont donc méconnues et
non traitées
Nov.
2012
141
Infections à Chlamydia
In VS Guy LaRuche
Réseau Rénachla
Nov.
2012
142
Augmentation du % de formes asymptomatiques dépistées
In VS Guy LaRuche
 des pratiques de dépistage
Réseau Rénachla
Nov.
2012
143
Augmentation du % de formes asymptomatiques dépistées
In VS Guy LaRuche
Paris dépistage systématique depuis 2008
Réseau Rénachla
Chlamydia trachomatis
• PCR sur (auto)-prélèvement vaginal (F)
• PCR sur urines (H)
• Sérologies: infections hautes uniquement
• Fréquence des réinfestations , source
d’infections hautes, de stérilité.
• 1ere cause de stérilité tubaire, de GEU
Recommandations HAS 2003
pour le dépistage systématique
chez les jeunes qui sont les
plus infectés
• femmes de 15 à 25 ans
• si >1 partenaire dans l’année
• partenaire chez C Trachomatis +
• Personne symptomatique
• Homme < 30 ans
Quoi de neuf pour le
dépistage?
PCR multiplex Ct et Ng
De plus en plus répandue
• Gros intérêt pour formes asymptomatiques:
– Femmes: 33 %
– Hommes: 9%
Resist 2004-2009
Gonocoque InVS 2012
Réseau Resist
Réseau Rénago
Diffusion de la PCR gonocoque
InVS Nov 2012
Gonocoque
La PCR n’explique pas tout
Formes symptomatiques surtout
Réseau InVS Nov 2012
Augmentation pour toutes orientations
sexuelles
gonococcies
Co-infections VIH Gonocoque
• 8% stable depuis 2009
• HSH 17%
• H hétéros 1,3% ;
• F 0,6%
Des femmes plus jeunes
Age moyen:
• 2000-2007: 33 ans
• 2010: 26 ans
Velicko I, Unemo M. Recent trends in gonorrhoea and syphilis
epidemiology in Sweden: 2007 to 2011. Euro Surveill. 2012;
incidence
15-24 ans ++
2007- 2011
F: 12, 4 > 31,5 %
H: 23,3 > 30,6%
InV S 2012
Quel (s) traitement (s) choisissezvous en première intention?
1. Doxycycline 200mg/ j 7 jours
2. Ciprofloxacine 500mg p os DU
3. Ceftriaxone 500 mg IM + Azithromycine 1g DU
4. Cefixime 400mg p os + Azithromycine 1g DU
5. Spectinomycine 2 g IM
Quel (s) traitement (s) choisissezvous en première intention?
1. Doxycycline 200mg/ j 7 jours
2. Ciprofloxacine 500mg p os DU
3. Ceftriaxone 500 mg IM + Azithromycine 1g DU
4. Cefixime 400mg p os + Azithromycine 1g DU
5. Spectinomycine 2 g IM
Le retour N. gonorrhoeae
résistance aux quinolones
• Osaka, Guangzhou : 70%
(STI 2004)
• Clinique /Stockholm 2003: > 50%
(Lakartidningen. 2004 Berglund T)
Résistance des Neisseria
gonorrhoae à la ciprofloxacine
%
50 – Rénago, France, 1989 - 2007
Souches résistantes
45
40
35
30
25
20
43.2
38.7
31.0
15
10
9.7
5
0
5.1
2.9
3.9
4.0
1989-1992
1993-1997
1998-2000
2001-2003
2004-2005
2006
2007
n=406
n=484
n=558
n=473
n=825
n=516
n=728
Sensibilité réduite
Résistance
RESIT 2004 – 2009
• Souches anales chez H: 12 %
• Réservoir pharyngé:
11 %
Diminution de la sensibilité
aux céphalosporines qui sont
actuellement le traitement de
référence
• Pour Cefixime surtout qui est une forme orale ,
probablement plus facilement prescrite mais de
moins bonne diffusion:
9% en 2009
• 2010: 1ère souche hautement résistante à la
ceftriaxone
> culture + antibiogramme
Sans oublier
Traitement partenaire(s) systématique des
deux mois précédents pour Chlamydia
(Ct)
Pourquoi choisir l’azithromycine ?
Pourquoi choisir l’azithromycine ?
• Traitement minute
• Mycoplasma genitalium
Mycoplasma genitalium
•
•
•
•
•
15 à 25 % des UNG (voire 40%!)
Résistant aux cyclines: 70% (STI 2003 Falk)
Résistant aux quinolones
Traitement de référence: azithromycine
Dc par PCR: peu de labos sont équipés
• Neisseria gonorrhoeae : 10 – 15 %
UNG
• Chlamydia trachomatis:
30 – 50 %
• Mycoplasma genitalium: 30 % - 40%
• Ureaplasma urealyticum:
10 %
• T vaginalis :
1%
Ureaplasma urealyticum
• Pathogène ?
– Colonisation : 19 à 45% chez l’homme
– 40 à 75 % chez la femme
• Seule la mesure quantitative (culture) a une
valeur
Ureaplasma urealyticum
• 3ème cause d’UNG
• Formes chroniques et récidivantes pauci
symptomatiques
• Complications
– exceptionnelles, voire controversées chez
l’homme
– Prématurité, poussées fébriles post-partum,
infections néonatales
Ureaplasma urealyticum
• Résistance AB:
– 3 à 5 % pour cyclines – (10% pour Taylor
Londres 1986)
– Macrolides, quinolones décrites
• Traitement de référence: clarithromycine.
Azithro
efficace
Un écoulement intermittent persiste…
•
•
•
•
•
•
Compliance au traitement ?
Réinfection ? Traitement du partenaire?
N. gonorrhoeae résistant ?
Exceptionnel C. trachomatis résistant ?
Prostatite ? Orchiépididymite?
Mycoplasma genitalium ?
• T. vaginalis ?
• cause psychogène ?
< 10 % des UNG
pathogènes douteux
•
•
•
•
•
•
•
H parainfluenzae
Strepto D, autres streptocoques
Staphylococus aureus
Nesseiria meningitidis
BGN urinaires
Candida albicans (ID)
Herpès simplex ???
20 – 30% ?
En l’absence d’écoulement: 50 % ?
1er épisode
AZITHROMYCINE 1 g DU
ou DOXYCYCLINE 200 mg/j 7 jours
Si pus, sujet contact gono, MGG + :
+ CEFTRIAXONE 500 mg IM
• Contrôle entre J8 et J 15
• Persistance de signes isolés: ne pas
retraiter systématiquement
• +/ - Contrôle PCR urines après 3 semaines
• Contrôles sérologiques à M1 et M3
Urétrite persistante ou récurrente
• M. genitalium ,U. urealyticum, T.vaginalis
Métronidazole 2 g DU
+ Azithromycine 1g * (ou érythro 3 s)
* AZITHRO J1: 500 mg , J2-J5: 250 mg/j
(Bjomerlius 2003)
Infections compliquées à
gonoccoque
CEFTRIAXONE IV
• Septicémie: 1g / 24 H 8 jours
• Méningites: 1 à 2g / 12 H 14 jours
• Endocardites: 1 à 2 g / 12 H 4 semaines
Co-infection HIV
• Même traitement
Anorectites
M. M , 35 ans, homosexuel
•
•
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Suintement anal discret pendant plusieurs mois
Puis écoulement purulent
Rectorragies
Sd rectal
Examen proctologique: fistule
Opéré
ça empire
Colo biopsie
Compatible avec Crohn
LGV
lymphogranulomatose vénérienne
Maladie de Nicolas Favre
• Chlamydia trachomatis L1 L2 L3
• Janvier 2004 :le retour
• Rectite traînante, Crohn ou Cancer ?
Epidémie de LGV aux Pays-bas
Dr Van de Laar, National Institute of Public health and Environment,
The Netherlands
• Source: Dr Van de Laar, National Institute
of Public health and Environment, The
Netherlands
14
Overig
12
Ma a stricht
Tw e nte
10
De n Ha ag
Rotte rdam
Amste rda m
8
6
4
aug-04
July-04
June-04
May-04
apr-04
March 04
feb-04
jan-04
oct-03
sep-03
jul-03
jun-03
May-03
apr-03
March 03
feb-03
jan-03
dec-02
nov-02
0
jun-02
2
LGV et rectites à Chlamydia trachomatis non LGV
Réseau InVS Nov 2012
Guy La Ruche
LGV
Réseau InVS Nov 2012 Guy La Ruche
• HSH: 97% des LGV et 91% des non L
• Co-infections VIH
• LGV : 89%
• rectites non L : 73% en 2009, 41% en 2011
• ano-rectite aigüe, tenesme, douleurs
rectales, écoulement muco-purulent,
AEG, fistules
• Crohn ou Cancer ?
Pr N. Dupin
SUMIV Tourcoing
Photo F Ajana
• incubation 2 à 60 jours
• micro ulcération génitale indolore,
transitoire
Sérologie chlamydia ?
Sérologie chlamydia ?
• Oui
• Très positive
Comment traitez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Azythromycine 1g DU
Azythromycine 500mg, 3 jours
Doxycycline 100 X 2, 15 jours
Doxycycline 100 X 2, 21 jours
Erythromycine 500 mg X 4, 21 jours
LGV
Doxycycline 100 mg x 2/j
Ou Erythromycine 500mg x 4/j
21 jours
traiter partenaire 2 mois avant

• contrôle PCR 3 sem après arrêt du
traitement
• dépister et traiter les partenaires
60 jours précédents
Anorectite
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•
•
•
Chlamydia
Herpès
Syphilis
Gono
Condylomes
• VIH
•
•
giardia
salmo, shig
> PCR anus,urines, gorge + séro
> culture ou PCR
> TPHA VDRL , direct
> direct +culture (4sites)
> ex procto
> séro , PCR
> parasito selles
> copro selles
Cliché, Pr Leroy
L’infection à HPV
• 3 à 5 % de la population : lésions cliniques
• 10 à 15 % infection latente
• Evolution fluctuante / statut immunitaire
• le préservatif ne protège pas suffisamment
Pouvoir oncogène
• Lésions acuminées externes: risque faible
• Guidelines oct 2004: 1er FD 3 ans après le
premier rapport, au plus tard à 21 ans.
• Cancer anal: HPV / risque X 100 si HIV+HPV
• Cancer oro-pharyngés, génitaux
Cliché Pr Leroy
Quels examens pratiquer ?
• Anuscopie: si atteinte de la marge anale, HMS
• Urétroscopie: si pôle < des lésions non vu, dysurie
• Il n’y a pas d’indication à effectuer des typages viraux
sur lésions externes.
• Biopsie?
– aspect rouge ou leucoplasique,
– base érythémateuse,
– formes résistantes au traitement.
Papulose bowenoïde
Clinique Dermatologique CHRU de Lille
Néoplasies
• Carcinome épidermoïde …
• Tumeur de Buschke Lowenstein (c verruqueux)
– Développement spectaculaire:
Anapath faussement rassurante
– HPV
Diagnostic différentiel
Papules perlées du gland
Cliché, Traité de Dermatologie et Infections sexuellement
transmissibles SAURAT
Traitement des condylomes
acuminés
• Disparition des lésions visibles
• Toutes les méthodes ont 30% d’échec
• Incubation: de 3 semaines à plusieurs mois
• Maximum de récidives dans les 3 mois
Condylomes : traitement
Physique: cryothérapie, électrocoagulation,
chirurgie, laser CO2.
Chimique:
• podophylotoxine (Condyline, Wartec): 3
j/sem max de 6 semaines. CI / femme
enceinte.
• Acide trichloracétique à 80%: 1 à 2 ap / sem
• 5FU( Efudix): localisation vulvaire
Immunomodulateur local:
Imiquimod =ALDARA
• Sauf lésions exophytiques / étendues
• Application 3 fois/sem, 4 à 16 semaines.
• 13 à 19% de récidives.
Après Aldara
•
•
•
•
979 frottis cervicaux normaux
HPV:
23%
HPV haut risque: 19,2%
16 / 18:
4,2 % (16, 18: 70% des K)
M. N , 42 ans
• Prurit anal
• Ça va mieux avec les anti-hémorroïdaires
•
•
•
•
•
Et puis ça recommence …
Condylomes
Régression sous imiquimod (Aldara)
Il part en Afrique
Et revient au bout d’un an …
HPV et cancer de l’anus
• en 30 ans: 1,5  6 cas/1000 000
• Examen proctologique pour
hommes ayant des relations
avec les hommes
AIN2
PIN3
AIN3
HPV
et néoplasies oropharyngées
Prévenir transformation
néoplasique
• Frottis cervicaux
• Anuscopie + frottis anaux / HMS
Vaccins quadri et bi-valents
• Gardasil (6-11-16-18)
• Cervarix (16- 18)
• Hépatite B = IST
• Epidémies d’hépatites C, A chez patients
HMS
CIDDIST:
–
–
–
–
Centre
d’Information
de Dépistage
Diagnostic des
– IST
Anonymat et gratuité
Quand réaliser un traitement empirique ?
• Patients à haut risque d’infection, suivi
improbable
• Partenaires
• La plupart du temps avant résultats
Devant une IST ou un risque
• Sérologies VIH, VHB, TPHA VDRL
+ VHC , VHA si Homo-bisexuel
• PCR chlamydia (+/- gono) urines 1er jet (H) ou
auto prélèvement vaginal (F)
• Recherche de condylomes
+/ - ex proctologique
+ dépister et traiter le (s) partenaire (s)
IST site InVS
• Bulletins de surveillance • Questionnaires RésIST
sont téléchargeables sur le site de l'InVS
• http://www.invs.sante.fr/Dossiersthematiques/Maladies-infectieuses/VIH-sidaIST/Infections-sexuellement-transmissiblesIST/Bulletins-des-reseaux-de-surveillance