Infections sexuellement transmissibles - Infectio

Infections sexuellement
transmissibles
InVS Anne GALLAY
VIH
Trithérapies
1980
1990
2000
Gonococcies
Syphilis
2003
LGV
Chlamydioses
•  38 ans
•  Sortie en boîte de nuit il ya 48 H
•  Relations HSH
Uretrite aigüe purulente
quel (s) germe(s) suspecter en
1ere intention?
1.  Nesseiria gonorrhoeae
2.  Ureaplasma urealyticum
3.  Chlamydia trachomatis
4.  Trichomonas vaginalis
Uretrite aigüe purulente
quel (s) germe(s) suspecter en
1ere intention?
1.  Nesseiria gonorrhoeae
2.  Ureaplasma urealyticum
3.  Chlamydia trachomatis
4.  Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis est associé au gonocoque dans 15 à 40 %
C trachomatis provoque des urétrites purulentes dans 15 à 30%
Que faites vous ?
1. 
Prélèvement urétral bactériologique + RDV dans 72H avec le
résultat pour traiter
2.  Je traite directement sans examen bactério
3.  Je vous traite mais juste avant vous passez par le laboratoire
pour un examen bactériologique + antibiogramme sur pus à la
recherche de gonocoque et une PCR chlamydia sur 1er jet
d’urines
4.  Je traite + PCR chlamydia gonocoque sur les urines
Que faites vous ?
1. 
Prélèvement urétral bactériologique + RDV dans 72H avec le
résultat pour traiter
2.  Je traite directement sans examen bactério
3.  Je vous traite mais juste avant vous passez par le laboratoire
pour un examen bactériologique + antibiogramme sur pus à la
recherche de gonocoque et une PCR chlamydia sur 1er jet
d’urines
4.  Je traite + PCR chlamydia gonocoque sur les urines
Urétrite aigüe purulente
= DEUX GERMES
1 - Nesseiria
gonorrhoeae
culture (milieu de transport)
Gram +
2-
C trachomatis
PCR sur urines 1er
jet
(de + en + souvent Duplex Chlamydia + Gonocoque)
Quel (s) traitement (s) choisissez-vous
en première intention?
1.  Doxycycline 200mg/ j 7 jours
2.  Ciprofloxacine 500mg p os DU
3.  Ceftriaxone 500 mg IM + Azithromycine 1g DU
4.  Cefixime 400mg p os + Azithromycine 1g DU
5.  Spectinomycine 2 g IM
Quel (s) traitement (s) choisissez-vous
en première intention?
1.  Doxycycline 200mg/ j 7 jours
2.  Ciprofloxacine 500mg p os DU
3.  Ceftriaxone 500 mg IM + Azithromycine 1g DU
4.  Cefixime 400mg p os + Azithromycine 1g DU
5.  Spectinomycine 2 g IM
Le retour N. gonorrhoeae
résistance aux quinolones
•  Osaka, Guangzhou : 70% (STI 2004)
•  Clinique /Stockholm 2003: > 50% (Lakartidningen. 2004 Berglund T)
Gonocoque= céphalosporine
CEFTRIAXONE
1. 
Bonne pénétration pharyngée = obligatoire si HSH ou
femme
2. 
moins de résistance
3. 
Dose unique IM ou IV
Il faut une bonne diffusion dans
les réservoirs
•  Réservoir pharyngé:
11 %
•  Souches anales chez HSH: 12 % > plus de résistance
RESIST 2004-2009
Diminution de la sensibilité
aux céphalosporines qui sont
actuellement le traitement de
référence
•  Pour Cefixime surtout qui est une forme orale , de moins
bonne diffusion: 9% en 2009
•  2010: 1ère souche hautement résistante à la ceftriaxone
Les résistances évoluent
•  Il faut une surveillance bactériologique des souches
•  Sécurité = CEFTRIAXONE 500MG DU
Chlamydia
•  Azithromycine 1g DU
•  ou Doxycycline 100mg X 2 / J 7 jours
•  > avantage de la DU
Quoi de plus?
Quoi de plus?
1 - Bilan IST:
•  Examen clinique en particulier condylomes ?? (+ marge
anale)
•  Séro VIH hépatites B , C , TPHA VDRL
2 - Traitement du(des) partenaire(s) (2 mois) + mêmes
prélèvements
Résultats
•  Bactério: Ng sensible à Ceftriaxone
•  PCR chlamydia urines +
•  Sérologies VIH, VHB, VHC, TPHA VDRL négatives
Contrôle ?
Contrôle ?
1.  Contrôle clinique à J 8
2.  Contrôle pcr chlamydia urines à J 8
3.  Prélèvement urétral bactério à J8
4.  Contrôle PCR chlamydia à 2 mois
5.  Contrôle sérologique VIH VHB VHC TPHA VDRL à 2 mois
Contrôle ?
1.  Contrôle clinique à J 8
2.  Contrôle pcr chlamydia urines à J 8
3.  Prélèvement urétral bactério à J8
4.  Contrôle PCR chlamydia à 2 mois
5.  Contrôle sérologique VIH VHB VHC TPHA VDRL à 2 mois
C’est tout ?
Vaccination?
Vaccination?
• 
Hépatite B: M0 M1 M2
• 
Aujourd’hui moins de la moitié des adolescents sont à jour
de leur vaccination hépatite B!!!
• 
300 000 personnes Ag HbS positif en France
• 
1500 décès par an
Hépatite B = IST
DEUX mois passent
•  Tous les contrôles sont négatifs
•  Un mois passe encore
•  Puis votre patient revient au cabinet pour des sensations de
brûlures urinaires moins aigües , il n’y a pas de pus, vous
demandez une PCR C trachomatis
•  Sans attendre le résultat vous proposez à nouveau Azithro 1g,
ça va mieux
•  15 jours après il revient ça recommence…
Qu’en pensez-vous ?
1.  La pcr gono chlamydia est négative, donc c’est
psychique
2.  Partenaire non traité ou nouveau partenaire, c’est une
recontamination
3.  C’est un Mycoplasma genitalium, le traitement
Azithromycine 1 g ne suffit pas
4.  Ça peut être un Trichomonas vaginalis
Qu’en pensez-vous ?
1.  La pcr gono chlamydia est négative c’est psychique
2.  Partenaire non traité ou nouveau partenaire, c’est une
recontamination
3.  C’est un Mycoplasma genitalium, le traitement
Azithromycine 1 g ne suffit pas
4.  Ça peut être un Trichomonas vaginalis
Mycoplasma genitalium
•  Seul mycoplasme constamment pathogène au niveau
génital.
•  Diagnostic pas encore en routine, PCR uniquement
•  AZITHROMYCINE : J1 500mg , J2 à J4: 250 mg / j
Urétrite: germes en cause
• 
N° 1
Chlamydia trachomatis
• 
N°2
Mycoplasma genitalium
> Urétrite chronique et récidivante
• 
N°3
Nesseiria Gonorrheae: urétrite plus purulente =
gonococcie = blennorragie = « chaude pisse »
Ureaplasma urealyticum ???
Pathogène ?
•  Colonisation fréquente chez l’homme
•  Encore plus chez la femme
> Mesure quantitative (culture)
Trichomonas vaginalis
•  1 % des urétrites
•  Urétrites discrètes , l’infection est asymptomatique
dans 90% des cas chez l’homme
•  Métronidazole 2g en DU ou 1g/ J 7 jours
ou Secnidazole 2g (Secnol) DU
EI : E Antabuse
Un écoulement intermittent persiste…
• 
Compliance au traitement ?
• 
Réinfection ? Traitement du partenaire?
• 
N. gonorrhoeae résistant ?
• 
Exceptionnel C. trachomatis résistant ?
• 
Prostatite ? Orchiépididymite?
• 
Mycoplasma genitalium ?
• 
T. vaginalis ?
• 
cause psychogène ?
< 10 % des UNG
pathogènes douteux
• 
H parainfluenzae
• 
Strepto D, autres streptocoques
• 
Staphylococus aureus
• 
Nesseiria meningitidis
• 
BGN urinaires
• 
Candida albicans (ID)
• 
Herpès simplex ???
20 – 30% des cas : on ne retrouve pas de
cause
50% en l’absence d’écoulement
Urétrite ?
• Écoulement: au moins 5 leucocytes/ champ (X 1000)
• 1er jet d’urines (4heures sans uriner): au moins 10 leucocytes /champ (x 400)
• 
Mauvaise sensibilité:
•  60 – 80 % si écoulement
•  30 – 40 % sans écoulement
Smith STI 2003
> Sympto d’UNG sans leuco: 16 % CT + (1% chez témoins) Melbourne
Sexual health 2004
En résumé
1er épisode (chlamydia et gono)
AZITHROMYCINE 1 g DU
ou DOXYCYCLINE 200 mg/j 7 jours
+ si pus, sujet contact gono, MGG + :
CEFTRIAXONE 500 mg IM
En résumé
• 
Contrôle J8 + traiter partenires
• 
Persistance de signes isolés: ne pas retraiter systématiquement
• 
Contrôle PCR urines: attendre 1 à 2 mois
• 
Contrôles sérologiques VIH THA VDRL VHB , VHC à M 2
En résumé
Urétrite persistante ou récurrente
•  M. genitalium, T.vaginalis
Azithromycine J1 = 500mg , puis 250 mg/ j de J2 à J5 (ou érythro 3 s)
(Bjomerlius 2003)
+/- Métronidazole 2 g DU
DEPISTAGE
Ne concerne que Chlamydia et
+/-gonocoque
DEPISTAGE +++
• 
Ct et Ng sont en augmentation
•  FORMES ASYMPTOMATIQUES OU PAUCI-SYMPTOMATIQUES
Infection par C trachomatis
•  0,8 à 5 % chez < 25 ans,
•  8 à 15 % dans les populations à risque.
Asymptomatique > 50% des cas.
De plus en plus jeunes
Des femmes plus jeunes
Age moyen:
•  2000-2007: 33 ans
•  2010: 26 ans
Réseau ResIST InVS Nov 2012 Guy La Ruche
Velicko I, Unemo M. Recent trends in gonorrhoea and syphilis
epidemiology in Sweden: 2007 to 2011. Euro Surveill. 2012;
incidence
15-24 ans ++
2007- 2011
F: 12, 4 > 31,5 %
H: 23,3 > 30,6%
SI CONTEXTE DE PRATIQUES À
RISQUE
DÉPISTAGE CHLAMYDIA ET GONOCOQUE COMPLET
Urines + anus + gorge / + col chez la femme
> PCR Duplex CT NG
Atteinte basse
Pas de sérologies
•  Ni chlamydia
•  ni gonocoque
•  ni mycoplasme
Photo Clinique dermatologique chru lille
• jeune homme de 20 ans
• Ulcérations depuis 8 jours
A quoi pensez-vous?
Photos: Clinique Dermatologique CHRU Lille
• Demandez-vous des examens
complémentaires?
1.  Vous attendez les résultats et lui demandez de
revenir dans 48h
2.  Vous attendez les résultats et lui demandez de
revenir dans une semaine
3.  Vous traitez d’emblée sans attendre les résultats
1.  Vous attendez les résultats et lui demandez de
revenir dans 48h
2.  Vous attendez les résultats et lui demandez de
revenir dans une semaine
3.  Vous traitez d’emblée sans attendre les résultats
Vous proposez
1.  Extencilline 2,4 MUI IM
2.  Extencilline 2,4 MUI IM/ semaine pendant 3 semaines
3.  Sigmacillina 1,2 MUI IM X 2 IM
4.  Doxycycline 100 mg X 2 , 3 semaines
5.  Rocéphine 1g DU
6.  Azithromycine 2 g DU
Vous proposez
1.  Extencilline 2,4 MUI IM
2.  Extencilline 2,4 MUI IM/ semaine pendant 3 semaines
3.  Sigmacillina 1,2 MUI IM X 2 IM
4.  Doxycycline 100 mg X 2 , 3 semaines
5.  Rocéphine 1g DU
6.  Azithromycine 2 g DU
Avant : EXTENCILLINE 2, 4 M UI
maintenant
SIGMACILLINA 1,2 MUI X 2
Quel bilan demandez-vous?
•  TPHA VDRL
•  PCR HERPÈS sur les lésions
•  Séro VIH
•  Bilan IST: séro VHB VHC,
•  PCR urines 1er jet + gorge + anus / Chlamydia +/- gono
8 jours après:
TPHA: 1/320
VDRL: 1/4
Le chancre typique…
Ne l’est pas souvent…
Syphilis
herpès
M. H 25 ans, des ulcérations
" 
Persistantes
"  
Douloureuses
"  
Fond sale
Etiologie d’un ulcère:
1 fois sur 2 la clinique nous trompe
Sauf …. En faveur de syphilis =
• 
taille > 1cm
• 
et MSM
Ulcération génitale
= syphilis et VIH ???
Ulcération génitale aigue IST
Que rechercher aujourd’hui?
•  Syphilis : pas rare, grave et se traite vite
•  HIV, grave, traiter le plus tôt possible
•  Herpès: fréquent
•  Chlamydia: + rare
Chancre mou et donovanose: contexte tropical
Le chancre peut aussi être
buccal…
CH Tourcoing
Service de Maladies Infectieuses
CIDDIST CDAG Dermatologie
2013
•  96 cas de syphilis précoce
•  Association à séropositivité VIH: 64 %
Evolution de la syphilis depuis 2000
• 
Hétérosexuels
• 
Non VIH
• 
Femmes (partenaire, grossesse) 2d dépistage à 28 S
• 
dépistage de formes latentes
Syphilis congénitale
actuellement en France<10 cas/an
•  40% mortalité
•  10 – 40 % prématurité et retard de croissance
  2d dépistage à 28 semaines si risque
• 
Jeune femme de 29 ans
• 
Sensation de brûlures
• 
Déjà deux épisodes
• 
Mais c’est la première fois
qu’elle vous consulte
• 
A quoi pensez-vous?
• 
Que faites-vous ?
Ulcération génitale
Penser d’abord à:
•  Herpès
Ulcération génitale
Penser d’abord à:
•  Herpès
•  Syphilis et…
Ulcération génitale
Penser d’abord à:
•  Herpès
•  Syphilis
•  VIH
Parmi ces examens à visée diagnostique, vous choisissez:
•  Sérologie herpès 1 et 2
•  Sérologie herpès HSV 2 uniquement
•  Sérologie TPHA VDRL
•  Sérologie VIH
•  PCR herpès sur l’ulcération
•  Culture herpès sur l’ulcération
•  Cytodiagnostic de Tzanck
•  Aucun c’est un diagnostic clinique
•  Sérologie herpès 1 et 2
•  Sérologie herpès HSV 2 uniquement
•  Sérologie TPHA VDRL
•  Sérologie VIH
•  PCR herpès sur l’ulcération
•  Culture herpès sur l’ulcération
•  Cytodiagnostic de Tzanck
•  Aucun c’est un diagnostic clinique
La culture herpès
Est encore l’examen de référence (remboursé sécu)
Pourquoi la demander ?
Avoir au moins une fois une preuve microbiologique pour
traiter les poussées
Pas de sérologie herpès
•  Aucune corrélation avec les poussées !
•  IgM : aucune valeur !
Quand peut-on se contenter de
la clinique ?
Herpès: le diagnostic clinique peut être facile
• 
• 
• 
• 
• 
Prodromes
bouquet de vésicules , micro-érosions
Adénopathie sensible
Guérison spontanée en qqs jours
Récurrence, déjà une preuve virologique
Mais les herpès atypiques sont fréquents
Fissures, érosion superficielle, croûte « balanite, mycose »…
Signes urinaires ….
> Culture herpès sur prélèvement local (remboursé sécu)
Quand est-ce que j’ai attrapé cet
herpès?
Et mon mari alors ?
La primo infection ???
•  ?
Ne cherchez pas !
•  Primo infection asymptomatique : 50 à 90 %
Herpès génital
•  HSV 2 dans 90% des cas
•  HSV1 génital: de plus en plus fréquent
moins symptomatique
•  Sérologie HSV 2: 15% - HSV1: 65%
HERPIMAX 1999 Malkin and coll Sex Transm Infect. 2002 Jun;78(3):201-3
JANIER Ann Dermatol Vénéréol 2002; 129
Portage HSV 2
•  20 % des porteurs HSV 2 ont un diagnostic HERPES
Portage HSV 2
•  20 % des porteurs HSV 2 ont un diagnostic HERPES
•  20% sont excréteurs asymptomatiques
•  60% sont symptomatiques non diagnostiqués
Arguments forts d’orientation
• 
Récurrence
• 
Guérison spontanée en 2 à 4 semaines
hors immunodépression
Les signes ont démarré il y a 48 H
Que faites-vous?
1. 
VALACICLOVIR 1g X 3 , 7 jours
2. 
VALACICLOVIR 500 mg X 2 , 5 jours
3. 
VALACICLOVIR 500 mg X 2 , 10 jours
4. 
Acyclovir 200mg X 5 , 7 jours
5. 
Vous ne traitez pas
6. 
Vous lui remettez une ordonnance pour la
prochaine fois
Les signes ont démarré il y a 48 H
Que faites-vous?
1. 
VALACICLOVIR 1g X 3 , 7 jours
2. 
VALACICLOVIR 500 mg X 2 , 5 jours
3. 
VALACICLOVIR 500 mg X 2 , 10 jours
4. 
Acyclovir 200mg X 5 , 7 jours
5. 
Vous ne traitez pas
6. 
Vous lui remettez une ordonnance pour la
prochaine fois
Pourtant mon mari n’a jamais rien eu
L’ excrétion asymptomatique est responsable de
50 à 90% des transmissions
Mais alors c’est le préservatif à vie ?
Mais alors c’est le préservatif à vie ?
Mais non…
• 
le préservatif n’ apporte qu’une protection moyenne
•  Et la contamination pour un couple stable séro-discordant
est de l’ordre de 10% /an
Melle L.
Poussées tous les mois
Ne va plus en cours
Que lui proposez-vous?
Melle L.
Poussées tous les mois
Ne va plus en cours
Que lui proposez-vous?
VALACYCLOVIR 1 cp/j , 6m , 1 an
En résumé
herpès
• 
Valaciclovir (ZELITREX)
500 mg x 2/ j
Primo infection:
10 jours
Récurrence:
5 jours
Prophylaxie si au moins 6 épisodes/ an:
IMMUNODÉPRESSION:
doubler la dose
ZELITREX 500MG/ J
Photos A Vermersch
CH Valenciennes
Primo infection
VIH
Photos A Vermersch
CH Valenciennes
Photo C Derancourt
CHANCRE MOU
Haemophilus ducreyi
Photo SAURAT
DONOVANOSE
Bacille de Donovan ou Klebsiella granulomatis
Ulcère aigu de la vulve de Lipschütz
An Dermatol -09-2001 L. Dehen
C. Vilmer
Jeune fille
Extrèmement douloureux
Avant les premiers rapports
Souvent primo infecion CMV ou EBV
Ulcération: IST ?
• 
Syphilis?
VDRL quanti + TPHA (ELISA)
• 
VIH?
Sérologie VIH
• 
Herpès ?
culture
• 
LGV
PCR Chlamydia trachomatis sur lésion
  Sigmacillina au moindre doute
Une ulcération chronique
Ulcération chronique
•  Herpès chronique > Immunodépression > VIH ?
•  Néoplasie ?
Ulcération chronique =
biopsie +/- pcr herpès séro VIH
Clinique Dermatologique CHRU de Lille
Ulcération chronique
Clinique Dermatologique CHRU de Lille
psoriasis
lichen
Photos: Clinique dermatologique chru lille
Ulcération génitale
Que rechercher?
AIGU ?
CHRONIQUE ?
  Syphilis
  VIH ou autre ID
  HIV
  néoplasie
  Herpès
  Chlamydia
  Chancre mou
  Donovanose
Mais si l’ulcération ou l’érosion
ne dure pas
En quelque sorte:
« Si vous laissez passer le
chancre… »
C’est le printemps
30 ans
Ça gratte à peine
Petit mal de tête, un peu chaud ce week end, Advil
Vous évoquez
1.  Toxidermie aux AINS
2.  Pityriasis rosé de Gibert
3.  Une syphilis secondaire
4.  Une virose banale
Vous évoquez
1.  Toxidermie aux AINS
2.  Pityriasis rosé de Gibert
3.  Une syphilis secondaire
4.  Une virose banale
Qu’est-ce que vous souhaiteriez
examiner plus particulièrement?
Comment le traitez-vous?
1. 
Azithromycine 1g DU
2. 
Ceftriaxone 2g IM DU
3. 
Extencilline 2, 4 MUI /sem , 3 semaines
4. 
Extencilline 2, 4 MUI DU
5. 
Sigmacillina 1,2 MUI X 2 DU
6. 
Doxycycline 200mg/j – 14 j
Comment le traitez-vous?
1. 
Azithromycine 1g DU
2. 
Ceftriaxone 2g IM DU
3. 
Extencilline 2, 4 MUI /sem , 3 semaines
4. 
Extencilline 2, 4 MUI DU
5. 
Sigmacillina 1,2 MUI X 2 DU
6. 
Doxycycline 200mg/j – 14 j
Pénicilline G
SIGMACILLINA 1,2 MUI X 2
 Une fois si précoce (<1 an)
 3 si tardive à 8 jours d’intervalle
Allergie à la pénicilline: Doxycycline 200mg –15j
Vous diagnostiquez une syphilis
secondaire chez M. K…
…qui vous dit:
•  « J’ai fait une otite et maintenant je n’entends plus très
bien à gauche »
•  Qu’en dites-vous?
Quand ?
Quand faire une PL ?
  Signe neuro,
quelque soit le stade, ORL OPH…
  Échec au traitement
  Tétracyclines (allergie péni…)
  Syphilis tertiaire
Pr Labalette - CHRU Lille
Les complications peuvent être graves
  Neurologiques, OPH, ORL,
A tous les stades
  Cardiovasculaires en phase tertiaire
  Chez la femme enceinte
L’ATTEINTE NEUROLOGIQUE DEMARRE A UN STADE PRECOCE
RISQUE DE COMPLICATIONS NEURO OPH ORL GRAVES
80 cas de syphilis précoce
•  21/ 80 : 26,3% signes neuro,
•  LCR pathologique : 6 /14 NEUROSYPHILIS CONFIRMÉES
An Dermatol Venereol 2008 135(6-7): 451-8 C Dumortier Manifestations extracutanéo-muqueuses de la syphilis
Atteinte neurologique
Pénicilline G: 18 à 24 M UI / j - 14 j
(3 à 4 MUI / 4 heures)
= REFERENCE
Alternative: Ceftriaxone 2g/j- 14 jours
Allergie
  Tétracyclines en l’absence d’atteinte neurologique
  Femme enceinte, il n’y a pas d’alternative:
DESENSIBILISATION A LA PENICILLINE
Efficacité du traitement?
Efficacité du traitement?
  VDRL quantitatif : négatif en 1 à 2 ans
  TPHA et FTA ELISA restent positifs cicatrices sérologiques
l’interprétation des sérologies
  surveillance du traitement: VDRL quantitatif
  comparaison avec sérologie antérieure
  tests rapides: Pas encore assez fiables
Dépistage : quoi de neuf ?
1)  Test tréponémique = syphilis
- 
TPHA, FTA
- 
ELISA +++ Ig G IgM
- 
plus cher: Western Blot : PAS D’INTERET
2) Test non tréponémique = activité
VDRL, RPR avec titrage
IgM ?
FTA - ELISA - Western Blot
  Peut être positif pour une infection ancienne
  Ne passent pas les barrières:
  placentaire
  hémato-méningée
> syph congénitale
> syph neuro
Mesures associées
Bilan IST:
  Sérologies VIH, Hép B, C
  PCR chlamydia gono
  PVaginal
  gorge
  +/- anus
Traitement du partenaire, si rapports datent de moins de
deux mois même si la sérologie est négative
Qui traitez-vous ?
1. 
Son ami, TPHA VDRL nég
2. 
Partenaire d’il y a un mois, TPHA VDRL pas encore faits
3. 
Partenaire d’il y a trois mois , TPHA VDRL négatifs
Qui traitez-vous ?
1. 
Son ami, TPHA VDRL nég
2. 
Partenaire d’il y a un mois, TPHA VDRL pas encore faits
3. 
Partenaire d’il y a trois mois , TPHA VDRL négatifs
Traitement du Partenaire
> 2 mois: si sérologie +
< 2 mois: traiter dans tous les cas
Syphilis
On ne la voit pas (toujours…)
  Importantes phases de latence
  Régression spontanée des manifestations
  Manifestations cliniques parfois invisibles
  Polymorphisme de la maladie « la grande simulatrice »
Quelques manifestations variées
et classiques de la syphilis
secondaire…
- plaques fauchées
- érosions
- perlèche unilatérale
  Homme de 36 ans , VIH +
  AEG, perte de 5 kilos
  Fièvre, polyadénopathie
  VS: 40, CRP: 68
  TGO: 90, TGP: 120
  Echo abdo: Hépato splénomégalie
2 mois plus tard …
  Va beaucoup mieux
  Régression des adénopathies
  « il a été très stressé, d’ailleurs… »
Phase secondaire = Phase septicémique
Tableaux trompeurs
  Fièvre, aeg, perte de poids
  Polyadénopathies
  Céphalées
  Douleurs musculaires
  Douleurs osseuses
  Cytolyse…
> Tableau de lymphome, d’hépatite virale? …
Une tuméfaction
frontale douloureuse
Un mois après EXTENCILLINE 2,4 MUI...
• 
TPHA: 0
• 
VDRL: 0
• 
Que faites-vous ?
Les sérologies sont souvent négatives
au stade du chancre
> TRAITER !!! = PENI RETARD
Nouveauté à venir dans le
diagnostic de la syphilis
Etude
PCR syphilis CNR Grange Dupin PARIS
Pr N. Dupin
ANORECTITES
Toutes les IST
pratiques à haut risque/ IST multiples
•  Neisseria gonorrhoeae
•  Chlamydia trachomatis: non LGV (D-K), LGV L1-3
•  Treponema pallidum
•  Herpes simplex virus
•  Papillomavirus
•  HIV
Localisation anale:
Quels problèmes particuliers ?
• 
Portage > réservoir (formes majoritaires)
- chlamydia > LGV, Ct non L
- gonocoque / résistance accrue
• 
Chancre syphilitique canal > méconnu > pas traité
• 
Condylomes du canal / risque cancer canal anal
• 
Herpès atypiques
LGV Lymphogranulomatoe Vénérienne =
Maladie de Nicolas Favre
Souches L de Chlamydia
  Crohn ou Cancer ?
LGV
lymphogranulomatose vénérienne
Maladie de Nicolas Favre
  Chlamydia trachomatis L1 L2 L3
  Janvier 2004 :le retour
  Ano-rectite , tenesme, douleurs rectales, écoulement muco-
purulent, AEG, fistules
  Crohn ou Cancer ?
SUMIV Tourcoing
Photo F Ajana
LGV
Doxycycline 100 mg x 2/j
Ou Erythromycine 500mg x 4/j
21 jours
•  traiter partenaire 2 mois avant
•  contrôle PCR 6 semaines après
De plus en plus de rectites peu
symptomatiques ou portage anal de
chlamydia non L
Dépistage pour 175 patients porteurs du VIH CH Tourcoing
(oct- déc 2015)
CT : 11,43%,
•  PCR gorge : CT : 2,3%, NG : 4%
•  PCR urines : CT : 0,6%, NG :0,6%
•  PCR anus : CT : 8,6%, NG : 1,1%
- NG : 7,43%
L’infection à HPV
•  3 à 5 % de la population : lésions cliniques
•  10 à 15 % infection latente
•  Evolution fluctuante / statut immunitaire
•  le préservatif ne protège pas suffisamment
Pouvoir oncogène
•  Le col mais aussi...
•  Cancer anal: HPV / risque X 100 si HIV+HPV
•  Cancer oro-pharyngés
Coll Précis de dermatologie Saurat
leucoplasie
Papulose bowenoïde
Photo Précis de dermatologie Saurat
Traitement des condylomes
acuminés
• 
Disparition des lésions visibles
• 
Toutes les méthodes ont 30% d’échec
• 
Incubation: très variable
• 
Maximum de récidives dans les 3 mois
Immunomodulateur local: Imiquimod
=ALDARA
•  Sauf lésions exophytiques / étendues
•  Application 3 fois/sem, 4 à 16 semaines MAXI
•  13 à 19% de récidives.
Mais il faut aussi dédramatiser…
En résumé:
•  Traiter ce que l’on voit
•  Suivre ++
•  Examiner le partenaire
•  Dépister les autres IST
•  Rappeler qu’il existe une clairance naturelle
•  Hépatite B = IST
•  Epidémies d’hépatites C, A chez patients HMS
Prévalence 1%
Prévalence 4,7%
Aujourd’hui en France
• 
150 000 personnes porteuses du VIH (prévalence: 0,2%)
- > 1/3 HSH (39%)
- 1/3 immigrés (A sub saharienne surtout)
- 1/3 hétérosexuels H et F
• 
30 000 ignorent leur séropositivité
=> 60% des contaminations
• 
Environ 7 000 découvertes par an
2006: arrivée des STR(Single Tablet Regimen)
1996 : >30cps /j
2006 : Atripla
2012: Eviplera
2014 : Stribild
AJANA/ SUMIV
Multiplicité des options thérapeutiques
De grands espoirs thérapeutiques
•  TRAITER le plus tôt possible
•  AGIR SUR LES RESERVOIRS
Devant une IST ou un risque
•  Sérologies VIH, VHB, TPHA VDRL (contrôle à 2 mois)
+ VHC , VHA si Homo-bisexuel
•  PCR chlamydia (+/- gono) urines 1er jet (H) ou
auto prélèvement vaginal (F)
•  Recherche de condylomes anogénitaux + bouche
+/ - ex proctologique
+ dépister et traiter le (s) partenaire (s)
Devant une ulcération génitale
•  Sigmacillina 1,2 M UI X 2 IM
•  TPHA VDRL
•  Séro VIH
•  +/_
•  zélitrex 500mg X 2 / 5j
•  culture herpès localement
Devant une urétrite
•  Azithromycine 1g DU
+ Ceftriaxone (si pus)
•  Culture + AB gonocoque
•  PCR 1er jet chlamydia
•  + TRAITER PARTENAIRES
•  + BILAN COMPLET IST ET CONTRÔLE A DEUX MOIS
•  VACCINER / HEPATITE B
Devant une IST ou un risque
•  Sérologies VIH, VHB, TPHA VDRL (contrôle à 2 mois)
+ VHC , VHA si Homo-bisexuel
•  PCR chlamydia (+/- gono) urines 1er jet (H) ou
auto prélèvement vaginal (F)
•  Recherche de condylomes anogénitaux + bouche
+/ - ex proctologique
+ dépister et traiter le (s) partenaire (s)
IST
•  Un dossier thématique sur les IST est consultable sur le site internet •  www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies.../VIH-sida-IST
•  Les questionnaires RésIST sont téléchargeables sur le site de l'InVS