Syphilis

IST: y‘a du soleil. Et du nouveau ?
Frank Bally
Institut Central (Hôpital du Valais)
Mai 2013
bmj.com
Le dernier cas de syphilis ou de gonorrhée que j’ai
diagnostiqué ou traité à mon cabinet date de
1.
< 1 mois
2.
< 1 année
3.
< 5 ans
4.
Je n’en ai jamais diagnostiqué
Références
o Recommandations pour le traitement précoce des infections
sexuellement transmissibles (IST) par les médécins de premier
recours: Attitudes cliniques lors de plaintes dans la région
génitale (OFSP 2010)
o British Association for Sexual Health and HIV
(BASHH guidelines)
o
xx
(CDC 2010)
o Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment 2010
Guidelines: Oral Cephalosporins No Longer a Recommended
Treatment for Gonococcal Infections - MMWR August 10, 2012
1800
1569
1426
1600
1400
1221
1200
904
Gonorrhée
475
397 405
395
310
352 378
613
248 255 251 243 258 262
308 325 287 279
228 209
315
164 127 155
48
1000
1048 1025
673
533 506
403
315
960 934 940
752
650
1098
796
581
Syphilis
800
600
400
200
0
Année
gonorrhée (décl./annnée)
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
syphilis (décl./année)
Syphilis et gonorrhée: déclarations
VD 2012:
VS 2012:
134 cas de syphilis
146 cas de gonorrhée
35 cas de syphilis
18 cas de gonorrhée
1800
1569
1426
1600
1400
1221
1200
904
Gonorrhée
475
397 405
395
310
352 378
613
248 255 251 243 258 262
308 325 287 279
228 209
315
164 127 155
48
1000
1048 1025
673
533 506
403
315
960 934 940
752
650
1098
796
581
Syphilis
800
600
400
200
0
Année
gonorrhée (décl./annnée)
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
syphilis (décl./année)
Syphilis et gonorrhée: déclarations
Chlamydia: déclarations OFSP
10000
8226
7274
6610
6352
6041
6000
5244
4926
4120
4000
3545 3636
3091
2682
4346
3447
3136
3106
2591 2545
2711 2760 2692
2621
2541
2123
2301
2000
0
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Nombre de déclarations
8000
Année
Gonorrhée et syphilis en Suisse (2010)
selon type de relation sexuelle
Gonorrhée (1221)
hétéro
homo/bi
Manque
Hommes
437 (64%)
240 (36%)
677
224
Femmes
175 (98%)
3 (2%)
178
58
Syphilis (1048)
hétéro
Hommes
84 (28%)
Femmes
39 (89%)
homo/bi
215 (72%)
299
28
5 (11%)
44
10
Manque
Bull OFSP 2011; 12: 253-261
Gonorrhée et syphilis en Suisse (2010)
selon type de relation sexuelle
Gonorrhée (1221)
Hommes
Femmes
Rel. stable
245 (36%)
126 (70%)
Rel. occasionnelle
362 (52%)
43 (24%)
Rel. payante
82 (12%)
11 (6%)
689
180
247
56
Syphilis (1048)
Hommes
Femmes
Rel. stable
83 (32%)
24 (67%)
Rel. occasionnelle
164 (62%)
7 (19%)
15 (6%)
5 (14%)
262
36
65
18
Manque
Rel. payante
Manque
Bull OFSP 2011; 12: 253-261
Qui diagnostique les gonorrhées ?
Le défi pour le médecin de premier recours
population générale
1. Monsieur/Madame ‘Normal’ est concerné
2. L’impact des IST (autre que le VIH) est faible
•
•
•
Actuellement
Les cas de IST (sauf chlamydia) sont rares
Morbidité/mortalité faible (sauf VIH)
3. Pas de dépistage systématique d’IST (hormis HPV)
Pathela P et al. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2011; 58(4): 408–416.
Nouveaux cas de syphilis et HIV à New York
enquête auprès de 11’217 hommes (2005–2008)
HIV
MSM
5%
MSW
95%
2530
/100’000
18
/100’000
ratio
tendance 2005-2008
Syphilis
ratio
tendance 2005-2008
140:1
+ 5.4%
707
/100’000 vs.
- 30%
5
/100’000
147:1
+80%
MSM: men having sex with men (and women)
MSW: men haviin sex with women (but not men)
Pathela P et al. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2011; 58(4): 408–416.
+35%
Chlamydia: % positifs par groupe (avec IC-95%)
Etude VD-VS 2012 (Profa-SIPE)
Caricature des IST: 2 marmites et une tempête ?
Population générale
sexuellement active
vulnérable,
haut risque
jeune adulte
M. I. 42 ans
o Douleurs anales, renforcées à la défécation
o HSH
o Deux ulcères périanaux, sensibles au toucher
o Adénopathie
o Exposition : HSH avec partenaires anonymes
o Dépistage VIH : négatif
Que faire en premier?
1. Frottis anal pour bactériologie (gonorrhée)
2. Frottis anal pour PCR
3. Frottis anal pour bactériologie et PCR
4. Consultation proctologie (biopsie ?)
Proctite/proctocolite infectieuse et HSH
o HSH (ou femmes avec rapports anaux)
o Prurite anal, constipation, douleurs
o Sécrétions purulentes parfois sanguinolantes (slip)
Agent
diagnostic
Neisseria gonorrhoeae
PCR/culture
30%
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis LGV
PCR
19%
Herpès simplex
PCR
16%
PCR/EIA
2%
(CMV)
(PCR)
rare
Proctocolite bactérienne
Campylobacter, Shigella, Salmonella,
Giardia)
Culture
possible
Treponema pallidum (syphilis)
Attention: souvent pris comme fissure anale
Hamlyn E, et al Postgrad Med J. 2006; 82(973): 733–736.
M. I. 42 ans
o Douleurs anales, renforcées à la défécation
o HSH
o Deux ulcères périanaux, sensibles au toucher
o Adénopathie
o Exposition : HSH avec partenaires anonymes
o Dépistage VIH : négatif
Que faire en premier?
1. Frottis anal pour bactériologie (gonorrhée)
2. Frottis anal pour PCR: Gono, syph, HSV, Chlamydia
3. Frottis anal pour bactériologie et PCR
4. Consultation proctologie (biopsie ?)
M. I. 42 ans
o Douleurs anales, renforcées à la défécation
o HSH
o Deux ulcères périanaux, sensibles au toucher
PCR Chlamydia positive
Traitement ?
1. Azithromycine 1g dose unique
2. Azithromycine 1g + Cefexime 400mg dose unique
3. Doxcycline 100mg 2x/j x7j
4. Doxcycline 100mg 2x/j x21j
Chlamydia trachomatis: biovars
o Biovar trachoma:
• Infection uro-génitale, orale, anale: sérovar D-K
• Conjonctivite: sérovars A, B, Ba, C
• Pneumonie (nouveau né)
o Biovar LGV:
• lymphogranuloma venereum, proctite (HSH)
• Sérovars L1, L2, L3
2003
Resurgence of Lymphogranuloma Venereum in Western
Europe: An Outbreak of C. trachomatis Serovar L2 Proctitis in The
Netherlands among Men Who Have Sex with Men
Clin Infect Dis. 2004; 39(7): 996–1003.
|
M. I. 42 ans
o Douleurs anales, renforcées à la défécation
o HSH
o Deux ulcères périanaux, sensibles au toucher
PCR Chlamydia positive. Confirmation: LGV–L2
Traitement ?
1. Azithromycine 1g dose unique
2. Azithromycine 1g + Cefexime 400mg dose unique
3. Doxcycline 100mg 2x/j x7j
4. Doxcycline 100mg 2x/j x21j
OFSP:
Les groupes-cibles en
ligne de mire
Les hommes ayant des rapports
sexuels avec des hommes sont
particulièrement vulnérables
Les cantons de Zurich et de Genève
sont le plus fortement touchés
par des infections au VIH
et les autres ?
spectra 92, Mai 2012, p. 12
Mme. H. 62 ans
o Récolte de sang en vue d’une autotransfusion
• Dépistage syphilis positif:
- EIA positif et TPPA 1:1280
- RPR négatif
• Dépistage HIV négatif
o Asymptomatique
o Exposition possible en jeunesse
o Pas de notion de traitement
Que faire ?
1. Pas de traitement
2. Benzathine-Pénicilline 2.4 Mio UI i.m. 1 dose
3. Benzathine-Pénicilline 2.4 Mio UI i.m. 1x/semaine 3 doses
4. Il me faut plus d’information
Sérologie, la base pour le diagnostic
o Diagnostic classique:
• Test spécifique (exposition): TPPA/TPHA, FTA-abs
• Test non-spécifique (activé): RPR/VDRL
TPPA
o PCR T. pallidum:
utile pour st. I,
peu utile pour st. II-III
o Microscopie directe (fond noir): accès ?
o Culture T. pallidum: impossible
Sérologie syphilis: nouveaux tests
o TPPA a remplacé TPHA (meilleure sensibilité)
o RPR a remplacé VDRL (plus facile)
o Tests automatisés (EIA, CLIA etc.)
•
•
•
•
Prix des réactifs: x20
Coût-efficacité dépend du volume
Pas d’effet prozone
Bonne sensibilité pour stades précoces d’infection
o EIA IgM: utilité pratique ?
o Tests rapides
• Milieu à haut risque: compliance
• Mais: confirmation nécessaire
Syphilis: Diagnostic
Traiter, car maladie active (possible)
1. EIA + TPPA + RPR (ou IgM) tous positifs
2. EIA + TPPA positifs et
• RPR nég. et absence d’anamnèse de traitement
Ne pas traiter:
1. EIA et TPPA contradictoires
• syph. primaire suspectée: répéter sérologie
2. EIA et TPPA négatifs
• RPR positif: faux positif
Syphilis
Définitions
Primaire
• Ulcère génital (chancre dur)
Secondaire
• Rash
• Adénopathie
• Lésions mucocutanées
o Latente
o Tertiaire
• Gumma
• Cardiopathie
• Neurosyphilis (y.c. oculaire)
CDC 2002 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases
Syphilis
Définitions
Latente
pas (peu) contagieuse, sauf si rechute vers syph. secondaire
o Précoce : < 1 an après ...
• séroconversion ou sérologie plus faible de 4 titres
• syphilis primaire ou secondaire
• partenaire avec syphilis primaire, secondaire ou latente précoce
• 75% de risque de rechute vers syph. secondaire
o Tardive 1 an après infection
• Faible risque de rechute
• Risque de progression
CDC 2002 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases
Mme. H. 52 ans
o Récolte de sang en vue d’une autotransfusion
• Dépistage syphilis positif:
- EIA 20 et TPPA 1:1280
- RPR négatif
• Dépistage HIV négatif
o Asymptomatique
o Exposition possible en jeunesse
o Pas de notion de traitement
Diagnostic: syphilis latente tardive (> 1 année)
1. Pas de traitement
2. Benzathine-Pénicilline 2.4 Mio UI i.m. 1 dose
3. Benzathine-Pénicilline 2.4 Mio UI i.m. 1x/semaine 3 doses
4. Il me faut plus d’information
Benzathine-Pénicilline
o Pas dans le commerce en Suisse
o Importé de France: Extencilline
o via pharmacie internationale
o Une suspension
• Agiter constamment avant emploi
• 7 mL Lidocaine 1% au lieu d’eau distillée
(Amir J et al. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 17(10): 890–893)
• Ne pas chauffer !
o Aspirer 1x, puis injecter sans arrêter
• Lentement, mais pas trop lentement…
o Blockage = changer d’aiguille
o Injecter les 8ml en 1-2 portions
Réaction de Jarisch-Herxheimer
• B. recurrentis
• T. pallidum
syphilis I
syphilis II
• B. burgdorferi
• Leptospira
• angine de Vincent
•
•
•
•
•
82%
10-25%
45/109 (41%)
85/146 (60%)
15%
rat bite fever
Brucella
C. burneti
S. typhi, B. anthracis, F. tularensis,
H. nana, E. vermicularis, T. trichiura
(J Exp Med 175: 1207, 1992)
(Br J Vener 42 : 181, 1966)
ibd.
(Mandell, 5th ed. 2000)
(CID 133(6): 696, 1976)
(JID 37(1) : 59-62, 1998)
(JID 37(1) : 83-84, 1998)
(Acta Derm Vener 70(6):526-9, 1990)
Suivi post traitement
229 cas de syphilis récente* non traitée
Test
3 mois
6 mois
12 mois
EIA IgM
62%
71%
92%
VDRL négatif
38%
48%
77%
VDRL ↓4x
99%
95%
98%
VDRL ↓8x
-
86%
94%
Syphilis récente: prim., sec. ou latente précoce (< 1 année)
McMillan A, et al.Int J STD AIDS. 2008; 19(10): 689–693.
M. K. 34 ans
o Vacances en Philippines (3 semaines)
o Rencontre une femme Philippine
o RS sans protection
o Brûlures en urinant, goutte purulente 2j avant de rentrer
o PCR urines:
• positive pour N. gonorrhoeae
• négative pour C. trachomatis
Diagnostic: urétrite gonococcique. Quel traitement:
1. Cefexime 400mg (dose unique)
2. Ceftriaxone 500mg (dose unique)
3. Cefexime 400mg + Azithromycine 1g (dose unique)
4. Ceftriaxone 500mg + Azithromycine 1g (dose unique)
Gonorrhée: résistance
Changement recommandations (CDC):
Pénicilline
Ciprofloxacine
Cefexime
(céfuroxim, cefpodoxim)
1945-1989
1989-2007
dès 2007
|
Gonocoques multi-résistants: Hawaï 2001
Résistant
Sensible
Wang S A et al. Clin Infect Dis. 2003;37:849-852
Gono: des nouvelles inquiétantes
Hawaï 2001: échec de traitement par céféxime
Cas similaires: Norvège, Autriche, Royaume Uni
Japon 2009:
Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea? detailed
characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone.
Ohnishi M, et al. 2011; Antimicrob. Agents Chemother 2011; 55:3538–3545.
France 2010:
High-level cefixime- and ceftriaxone-resistant Neisseria gonorrhoeae in France:
novel penA mosaic allele in a successful international clone causes treatment
failure.
Unemo M, et al Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(3):1273-80
N. gonorrhoeae: résistance en Suisse
souches 2010-2013
Ceféxime
Sensibilité réduite (CMI ≥0.12 mg/L )
Résistance (CMI >0.12 mg/L)
Bâle
n=45
Zürich
n=37
13 (29%)
10 (27%)
3 (7%)
1 (3%)
24 (53%)
26 (70%)
Ciprofloxacine
Résistance
R. C. Calligaris-Maibach et al. ECCMID 2013 Berlin, Poster P1490
CDC: traitement combiné
o ceftriaxone 500 mg i.m. (ou i.v.)
plus
o azithromycin 1 g po.
ou
o doxycycline 100 mg 2x/j x 7j. po.
ou
o céféxime seul + contrôle après 7 jours
Update to CDC’s Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a
recommended treatment for gonococcal infections. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2012; 61(31): 590–594.
Gonorrhée: résistance
Changement recommandations (CDC):
Pénicilline
Ciprofloxacine
Cefexime
(céfuroxim, cefpodoxim)
Ceftriaxone+Azithrmoycine
1945-1989
1989-2007
2007-2012
2012 - ?
|
Le défi pour le médecin de premier recours
population générale
1. Monsieur/Madame ‘Normal’ est concerné
2. L’impact des IST (autre que le VIH) est faible
•
•
•
Actuellement
Les cas de IST (sauf chlamydia) sont rares
Morbidité/mortalité faible (sauf VIH)
3. Pas de dépistage systématique d’IST (hormis HPV)
Pathela P et al. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2011; 58(4): 408–416.
3 groupes de questions
1. A-t-il/elle des symptômes d’IST
•
•
brûlure
lésions
2. Y a/avait-il exposition ?
•
•
•
récente ou pas récente
liaisons, voyage
HSH, sex payant
3. IST dans le passé
|
Tout dépistage est une opportunité de prévention
o VCT (volontary testing and counselling)
• Volontaire, sur demande patient
• Toujours combiné:
- Test VIH (et d’autres IST)
- Conseils de prévention
o PICT (provider initiated counselling and testing
• Volontaire, sur proposition du médecin
• Toujours combiné:
- Test VIH (et d’autres IST)
- Conseils de prévention
o Suspicion d’infection: symptômes
|
un jour dans les bras de Vénus,
une vie avec Mercure