Dossier Inscription CQP ALS JSJO SUD 2015 2016
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Dossier Inscription CQP ALS JSJO SUD 2015 2016
DOSSIER D’INSCRIPTION Formation 2015/2016 Certificat de Qualification Professionnelle Animateur Loisir Sportif Option Jeux Sportifs et Jeux d’opposition Nom………………………………..…………………. Prénom…………………………………………… Adresse ……………………………………………………………………..………………………………… Code Postal……………………………... Ville……………………………………………………….…. Téléphone ……………………….…Email………………………………….@………………………… Téléphone portable……………………………………………………………………………………… Date de naissance………………………Lieu de naissance………………………….……… Situation familiale………………………………………………………………………………….……… Numéro sécurité sociale ……………………………………………………………………………... Situation actuelle………………………………………………………………………………………….. Pour les demandeurs d’emploi : Mission Locale, Pôle-Emploi, Cap-Emploi dont vous dépendez : ………………………………………………………………………………………………….. Nom de votre conseiller : ……………………………………………………………………. Percevez-vous des allocations : Si oui : - lesquelles (Pôle emploi, RSA …)………………………………………………… - jusqu’à quelle date : ………………………………………………………………. Autres structures dont vous dépendez :……………………………………………………. Pour les salariés : Nom de la structure : ………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………. Tel : …………………………………………………………………………………………….. Nom du responsable : ……………………………………………………………………….. Type de contrat : ……………………………………………………………………………… Poste, fonction : ………………………………………………………………………………. Sites MPS en Aquitaine : Artigues-Près Bordeaux - Bordeaux- Libournais Médoc - Bassin d’Arcachon - Sud Gironde Lot-et-Garonne - Dordogne Cap Emploi 24 FORMATION Diplômes scolaires, universitaires, professionnels, fédéraux, autres SPORT PRATIQUES Année d’obtention NIVEAU Dossier d’inscription à retourner à l’adresse du siège de l’organisme de formation : MPS Aquitaine Secteur Sport Animation 24 avenue de Virecourt 33 370 ARTIGUES-près-BORDEAUX Documents à joindre à la demande d’inscription : • • • • • • • Diplôme de premiers secours obligatoire : AFPS ou PSC1 Le certificat médical ci-joint complété et signé par votre médecin (- de 3 mois) Attestation de participation à la JAPD (Journée d’appel de préparation à la défense, en vigueur depuis 1999) Un extrait de casier judiciaire N° 3 (- de 3 mois) Photocopie recto et verso de la Carte Nationale d’Identité en cours de validité 1 photo d’identité 12 timbres autocollants au tarif « lettre verte » en vigueur • Photocopies des diplômes (Non restitués, même si vous n’êtes pas admis en formation) EXPERIENCES D’ENCADREMENT OU D’ANIMATION SPORTIVE PROFESSIONNELLE OU BENEVOLE Dates Fonctions occupées Nom de la structure Activités encadrées Je soussigné(e), M…………………………………….….., candidat(e) à la formation CQP JSJO, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés dans mon dossier. Date et signature du candidat(e) : Développez les motivations et l’objectif que professionnellement à travers ce parcours de formation vous poursuivez …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..……