diabete insipide

DIABETE INSIPIDE
Table des matières
Table des matières
3
I - Rappel physiologique
9
A. Sécrétion de l'ADH.............................................................................9
B. Action de l'ADH...............................................................................10
1. Actions rénales..................................................................................10
2. Actions extra-rénales..........................................................................11
C. Régulation de la sécrétion de l'ADH...................................................11
1. Régulation osmotique.........................................................................11
2. Régulation hémodynamique................................................................11
3. Autres facteurs..................................................................................11
II - Physiopathologie du diabète insipide
13
A. Diabète insipide central (DIC)...........................................................13
B. Diabète insipide néphrogénique (DIN)................................................13
C. Conséquences.................................................................................13
III - Forme type : Dic complet idiopathique
15
A. Signes cliniques..............................................................................15
1. Polyurie............................................................................................15
2. Polydipsie.........................................................................................15
3. Examen clinique................................................................................15
B. Biologie..........................................................................................15
1. Ionogramme sanguin + ionogramme urinaire, glucosurie, protéinurie,
calcémie, calciurie..................................................................................15
2. Urines hypotoniques...........................................................................16
3. Test de restriction hydrique.................................................................16
4. Dosage d'ADH par radio-immunologie (RIA)..........................................16
5. Autres : test thérapeutique par le minirin..............................................16
C. Exploration morphologique hypothalamo-hypophysaire........................17
1. IRM..................................................................................................17
IV - Forme clinique
19
A. Diabète insipide central (DIC)...........................................................19
1.
2.
3.
4.
DIC partiel ou incomplet.....................................................................19
DI induit suite à une polydipsie primaire psychogène..............................19
DIC auto entretenu............................................................................19
DI masqué : par une insuffisance corticotrope associée...........................19
3
5. DI de nourrisson et de l'enfant............................................................19
6. Formes étiologiques...........................................................................20
B. Diabète insipide néphrogénique (DIN)................................................21
1. Formes familiales...............................................................................21
2. Formes acquises................................................................................21
V - Diagnostic différentiel
23
A. Polyurie osmotique..........................................................................23
B. Potomanie......................................................................................23
VI - Traitement
25
A. Moyens..........................................................................................25
1. d DAVP.............................................................................................25
2. Autres médicaments...........................................................................25
B. Indications.....................................................................................26
1. DIC..................................................................................................26
2. DIN..................................................................................................26
3. Potomanie........................................................................................26
VII - QCM 1
27
VIII - QCM 2
29
IX - QROC
31
4
Objectifs
1. Evoquer le diagnostic d'un diabète insipide devant un syndrome polyuro-polydipsique
en se basant sur les éléments anamnestiques, cliniques et biologiques.
2. Etablir le diagnostic étiologique d'un diabète insipide et différentier entre une
polyurie pitressino-sensible et pitressino-résistante par les examens biologiques
appropriés.
3. Préciser les causes d'un diabète insipide central et néphrogénique en se basant sur
les données de l'enquête étiologique.
4. Planifier la prise en charge thérapeutique et les moyens de surveillance selon le type
du diabète insipide.
5
Introduction
Le diabète insipide (DI) se définit par une polyurie hypotonique et une polydipsie, et ceci
suite à une carence absolue ou relative en hormone anti-diurétique (ADH) (DI centrale) ou à
une résistance à l'action de l'hormone anti-diurétique (DI néphrogénique).
Sa forme primitive est la plus fréquente mais elle ne doit être retenue qu'après enquête
étiologique minutieuse éliminant une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire grâce
au développement de l'imagerie (IRM).
Le DI pose deux problèmes de diagnostic positif et de diagnostic étiologique.
Enfin, il faut différencier entre un DI vrai et une polydipsie primaire.
7
Rappel
physiologique
I -
Sécrétion de l'ADH
I
9
Action de l'ADH
10
Régulation de la sécrétion de l'ADH
11
A. Sécrétion de l'ADH
L'ADH ou AVP (arginine vasopressine), hormone polypeptidique synthétisée au
niveau des noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l'hypothalamus puis
véhiculée le long des axones du tractus hypothalamohypophysaire pour se terminer
au niveau de la post hypophyse au contact des capillaires où l'AVP est stockée sous
formes de granules liée à sa protéine porteuse : la neuro physine II puis sécrétée
par exocytose au niveau de la circulation générale.
L'AVP circule dans le sang sous forme libre (active) équimolaire à la neurophysine II
Sa concentration plasmatique est très faible : 1,7 – 8 pg/ml.
9
Rappel physiologique
B. Action de l'ADH
1. Actions rénales
L'ADH augmente la perméabilité cellulaire de l'eau au niveau du tube distale et du
tube collecteur pour permettre la réabsorption de l'eau.
Elle augmente la réabsorption active tubulaire de Na+.
Cette action anti-diurétique est appréciée par la clairance de l'eau libre (CH2O).
L'ADH négative la clairance de l'eau libre car elle rend les urines hypertoniques.
CH2O = V (1 - U/P)
U : Osmolarité urinaire
P : Osmolarité plasmatique
V : Volume urinaire
Elle représente la quantité de plasma en plus, ou en moins que le rein doit épurer
pour rendre les urines iso-osmolaires au plasma.
Elle permet d'apprécier le pouvoir de concentration des urines que possède le rein.
Si elle est positive, c'est que le rein concentre moins bien les urines (ou absence
d'AVP).
2. Actions extra-rénales

10
Vasculaire : vasoconstriction mais à des taux très élevés d'ADH
Rappel physiologique


Stimule la sécrétion de l'ACTH (action directe et indirecte au niveau des
récepteurs)
Action hépatique insulino mimétique : augmentation glycogenolyse et
néoglucogenèse
C. Régulation de la sécrétion de l'ADH
1. Régulation osmotique
L'augmentation d'osmolalité plasmamtique
récepteurs au niveau de l'hypothalamus.
augmente
l'ADH
via
des
osmo
2. Régulation hémodynamique
L'hypovolémie ou l'hypotension aiguë entraînent une augmentation d'AVP via des
volo et Baro récepteurs (siègent au niveau du cœur droit, des gros vaisseaux, du lit
veineux, du sinus carotidien, et de l'arc aortique)
3. Autres facteurs
L'action d'ADH est inhibée par l'hypercalcémie, l'hypokaliémie, les prostaglandines
E, les agonistes alpha adrénergiques, augmentation cortisol, augmentation T4
L'action d'ADH est stimulée par l'hypocalcémie, l'hyperMg, l'Aldostérone, l'hypoxie,
les réflexes nauséeux, le stress.
11
Physiopathologie
du diabète insipide
II -
II
Diabète insipide central (DIC)
13
Diabète insipide néphrogénique (DIN)
13
Conséquences
13
A. Diabète insipide central (DIC)
Du à une carence absolue ou relative en ADH.
Le DIC peut être partiel ou complet ; du à une destruction de plus de 85 % des
neurones sécrétant l'ADH par un processus tumoral, inflammatoire ou traumatique,
de la région hypothalamique et de la post-hypophyse.
La lésion doit être haute située au niveau de l'hypothalamus ou au niveau de la tige
pituitaire au dessus de l'éminence médiane pour donner un DIC permanent
Le DIC transitoire survient lorsque la lésion touche la tige pituitaire au dessous de
l'éminence médiane.
Les lésions intra sellaires ne donnent pas de DI permanent car les neurones ne
meurent pas et peuvent se régénérer.
B. Diabète insipide néphrogénique (DIN)
L'AVP est sécrétée mais ne peut pas agir en raison d'une anomalie au niveau ou en
aval des récepteurs rénaux.
C. Conséquences
13
Physiopathologie du diabète insipide
14
Forme type : Dic
complet
idiopathique
III -
III
Signes cliniques
15
Biologie
15
Exploration morphologique hypothalamo-hypophysaire
17
A. Signes cliniques
1. Polyurie
Caractérisée par une polyurie primaire, modérée (4 – 5 l/24h), parfois majeure (20
l/24h)
Les urines sont pâles claires « comme de l'eau » et ne contenant aucun élément
anormal (glucose, protéines...).
Polyurie : si urine > 2,5 l/24h ou > 30 ml/kg/heure.
2. Polydipsie
La polydipsie accompagne la polyurie (liée à l'hyperosmolarité plasmatique), elle
est impérieuse insatiable, ininterrompue (jour et nuit) et entraîne un trouble de
sommeil et de la vie sociale.
3. Examen clinique
Il est normal. Le syndrome PUPD est bien toléré sans déshydratation sous réserve
d'un apport hydrique suffisant.
B. Biologie
1. Ionogramme sanguin + ionogramme urinaire,
glucosurie, protéinurie, calcémie, calciurie
normales
15
Forme type : Dic complet idiopathique
2. Urines hypotoniques
avec




Densité urinaire (DU) < 1005
Une osmolalité urinaire basse < 200 mosm/kg d'eau
Une osmolalité plasmatique > 300 mosm/kg d'eau
Une clairance de l'eau libre est fortement positive
concentration des urines)
(défaillance
de
3. Test de restriction hydrique






Il permet la mise en évidence de la carence en ADH endogène.
Il se fait en milieu hospitalier, sous :
Surveillance clinique : TA, Pouls, poids, état hémodynamique.
Surveillance biologique : diurèse, DU, osmolarité urinaire et plasmodique
toutes les heures
Durée 8 - 15H (début 20H, 24 h, 6 h du matin : en fonction de l'importance
du syndrome PUPD)
Faire un contrôle plasmatique (Iono, protide, urée, créat, NFS) au début et
enfin de l'épreuve.
arrêt de l'épreuve si perte poids > 5 %, si déshydratation ou si osmolalité
urinaire stable durant 2 heures.
Sujet normal : => la diurèse diminue, la DU et l'osmolarité urinaire
augmente
CH2 O < O se négative rapidement
DIC ou néphrogénique : => la diurèse reste élevée, la DU et l'osmolarité
urinaire restent basses (Osm U < 200 most/kg d'eau) et la CH2O reste
positive.
L'épreuve est complétée par l'administration d'ADH par voie nasale (5-10
µg) pour différencier entre DIC et néphrogénique (mesure de la DU,
osmolarité urinaire, 1 h après ADH)
Si, DIC => amélioration (diurèse diminue, osmo U augmente, DU
augmente)
Si, DIN => pas d'amélioration (diurèse reste élevée, DU reste faible)
4. Dosage d'ADH par radio-immunologie (RIA)
N'est pas de pratique courante
5. Autres : test thérapeutique par le minirin
0,1 ml x 2/j durant 03 jours pour difféfrencier entre DIC, DIN et la potomanie.
DIN : pas de réponse
DIC : syndrome PUPD s'améliore, osmolarité plasmatique normale
Potomanie : diminution polyurie, polydipsie persiste.
16
Forme type : Dic complet idiopathique
C. Exploration morphologique hypothalamohypophysaire
1. IRM


Disparition de l'hyper signal spontané de la post hypophyse en T1
Recherche
des
anomalies
hypothalamo-hypophysaires
:
épaississement tige...
Tumeur,
17
IV -
Forme clinique
IV
Diabète insipide central (DIC)
19
Diabète insipide néphrogénique (DIN)
21
A. Diabète insipide central (DIC)
1. DIC partiel ou incomplet
Il persiste une certaine sécrétion d'AVP. Au cours de l'épreuve une certaine Ö de
l'osmolarité urinaire et de la DU est observée mais reste inférieure à la normale.
La CH2O ne se négative pas nettement et l'administration d'ADH corrige les
troubles.
2. DI induit suite à une polydipsie primaire psychogène
Inhibition prolongée de la sécrétion, libération AVP
3. DIC auto entretenu
Survenu après guérison d'un DIC authentique du fait d'une polydipsie d'habitude.
4. DI masqué : par une insuffisance corticotrope associée
Le DI ne s'exprime qu'après avoir substituer le patient par l'hydrocortisone.
5. DI de nourrisson et de l'enfant
Il peut entraîner une déshydratation avec des troubles digestifs et une fièvre
19
Forme clinique
6. Formes étiologiques
a) Enquête étiologique



Interrogatoire : ATCDS de traumatisme crânien, méningite, chirurgie,
syndrome tumoral.
Examen clinique : signes neurologiques, cutanés, ophtalmologiques, IAH,
galactorrhée.
Examens complémentaires : bilan inflammatoire (VS, NFS, CRP), enquête
immunologique, bilan tuberculose, explorations des autres fonctions
hypophysaires, prolactine.
b) Etiologies
a) Causes acquises :
post-chirurgical ou post-radique

traumatique (fracture de la base de crâne avec section de la tige)

tumoral :
Tumeur suprasellaire : craniopharyngiome, germinome
Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire, peut être masqué
par l'opsiurie de l'insuffisance corticotrope
Métastase hypothalamique ou de la tige pituitaire
Lymphome
 Affections granulomatoses et infectieuses :
Histiocytose X : La triade classique : DIC + exophalmie + lésion
ostéolytique. L'IRM montre un épaississement de la tige pituitaire, pas
d'hypersignal.
BBS (Sarcoïdose) : fréquemment, elle se complique de DIC, évoqué
devant les autres atteintes systémiques (cutanées et pulmonaires)
Tuberculose, méningo-encéphalite virale...
 Affection auto-immune : Hypophysite lymphocytaire auto-immune :
Elle est rare, elle touche surtout la femme, en période du post-partum
Elle est évoquée devant l'association à d'autres maladies auto-immunes,
positivité des AC antihypophysaires.
Le diagnostic est histologique : infiltration lymphoplasmocytaire
 Causes ischémiques : le D I est exceptionnel, état de choc, arrêt cardiorespiratoire, syndrome de Sheehan.
 STV secondaire : le DI est exceptionnel.
b) Causes congénitales :

DI
DI
DI
-
Mutation gène neurophysine II : transmission autosomique dominante, DIC
isolé entre 6 mois et 6 ans. Défaut maturation de l'AVP.
 Syndrome de Wolfram
Transmission autosomique ; récessive DID + atrophie optique + DIC +
surdité + signés Neurologiques et urologiques.
c) DIC idiopathique :

20
Forme clinique
B. Diabète insipide néphrogénique (DIN)
DI secondaire à une résistance à l'action de l'ADH qui est présente à des taux . La
polyurie est pitrissinorésistante.
1. Formes familiales
Anomalie de gène des récepteurs V2 à l'ADH, apparition néonatale
2. Formes acquises




Tubulopathies
Néphropathie interstitielle, polykystose, IRC
Hypokaliémie, hypercalcémie
Causes médicamenteuses : lithium, colchicine, tétracycline, Vinblastine.
21
Diagnostic
différentiel
V -
V
Polyurie osmotique
23
Potomanie
23
A. Polyurie osmotique


Densité et osmolarité urinaire sont augmentées, CH2O < 0.
Se voit en cas de diurèse osmotique due au mannitol, en cas de glucosurie
(diabète sucré), en cas de produits de contraste ou de levée d'obstacle.
B. Potomanie





C'est une polydipsie primaire avec une polyurie fonctionnelle induite, de
caractère intermittent.
Elle est évoquée devant une personnalité névrotique en présence d'un
facteur de choc psychoaffectif.
L'installation est progressive
L'épreuve de restriction hydrique montre une augmentation tardive mais
significative de la concentration des urines (augmentation DU), une
augmentation de l'osmolarité urinaire retardée, et une négativation tardive
de CH2O.
L'administration d'ADH ne concentre pas davantage les urines
23
VI -
Traitement
VI
Moyens
25
Indications
26
A. Moyens
1. d DAVP
déamino 8 D arginine vasopressine Desmopressine = Minirin
Action anti-diurétique plus puissante que l'ADH.
Activité antidiurétique qui dure : 6 – 24H selon posologie.
Peut être utilisée pendant la grossesse.


3 formes
injectable : 1 ampoule = 4 µg
dose :
 2 µg/12H adulte
 1 µg/12H enfant
nasale en spray apportant 10 µg par spray.
nasale par cathéter gradué
Méthode choix actuellement
 5 – 10 µg enfant
 10 – 20 µg adulte
Forme oral : Minirin cp à 0,1 à 0,2 ng
Effets secondaires : intoxication à l'eau (surdosage)
2. Autres médicaments
a) Carbamazepine (Tegrétol) 200 – 600 mg/j
Augmentation Sécrétion ADH
Action psychotrope
b) Diurétiques thiazidiques + apport potassique
Surtout : chlorothiazide 50 à 100 mg/j
Diminution diurèse entraîne une déplétion sodée
25
Traitement
B. Indications
1. DIC
Traitement étiologique : si possible
chirurgie et/ou Radiothérapie en cas de tumeur hypothalamo-hypophysaire
 corticothérapie en cas de BBS
 Traitement anti tuberculeux
Traitement symptomatique :



DIC complet : dDAVP +++
DIC partiel : dDAVP à dose faible en espaçant les prises
Carbamozepine
2. DIN
Traitement étiologique : arrêt médicament
Diurilix + K+ : améliore la polyurie
3. Potomanie


26
Psychothérapie + cure de déconditionnement
Carbamazépine +++ ayant une double action.
VII -
QCM 1
VII
Dans le diabète insipide
La densité urinaire est inférieure à 1005.
L'osmolarité urinaire est supérieur à 200 mosm/kg d'eau
La clairance de l'eau libre est positive.
La natrémie est basse
La glycémie est élevée.
27
VIII -
QCM 2
VIII
Le diabète insipide néphrogénique peut être secondaire à :
Une polykystose rénale.
Un cancer du rein.
Une hyperlipidémie.
Une hypokaliémie.
La prise de lithium.
29
IX -
QROC
IX
Question 1
Chez un patient atteint de diabète insipide central, l'imagerie par résonnance
magnétique (IRM) montre un épaississement de la tige pituitaire. Citer deux
étiologies pouvant donner cet aspect.
Question 2
Au cours de l'épreuve de restriction hydrique comment peut-on différencier entre
diabète insipide central et diabète insipide néphrogénique ?
31
Conclusion
Le DI est caractérisé par une polyrurie primaire hypotonique due à un défaut de sécrétion
d'ADH ou à une résistance à l'action ADH.
Le meilleur test d'exploration => épreuve RH.
Le dosage d'AVP au cours de la RH => une aide précieuse au diagnostic étiologique dans les
formes partielles.
L'IRM a facilité énormément le DG étiologique du DIC par l'absence d'hypersignal de la post
hypophyse en T1 et en détectant des petites lésions hypothalamo neuro hypophysaire,
diminuant ainsi la prévalence du DIC idiopathique.
33