IDC EDUCATOR APPLICATION FORM FORMULAIRE

IDC educator application form
Formulaire d’inscription pour
Enseignant des DIC
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Once your application is approved, you will become part of the Educator community of Interior Designers of Canada (IDC) – Canada’s national advocacy association for the profession of interior design. Please complete the following application form so that we can enter you into our database.
Une fois que votre inscription est approuvée, vous ferez partie de la communauté d’enseignants des Designers d’intérieur du Canada (DIC), l’association nationale du Canada pour la profession du design d’intérieur. Veuillez prendre le temps de bien compléter le profil démographique ci-dessous pour
que nous puissions vous ajouter à notre base de données.
Gender / Sexe
FIRST NAME / Prénom
LAST NAME / Nom
TITLE / Titre
Program name / Nom du PROGRAME
Preferred mailing address / adresse postale principale
F
PART TIME / Temps partiel
full time / temps plein
School / Institution
M
BUSINESS / Bureau
home / Maison
A. ADDRESS / adresse
B. CITY / Ville
C. PROVINCE / PROVINCE
D. POSTAL CODE / Code postal
EMAIL / COURRIEL
Phone numbers / Numéros de téléphone
A. BUSINESS / BUREAU
B. home / Domicile
C. CELL / Cellulaire
Twitter, LinkedIn, other handle(s) / Twitter, LinkedIn ou autres
Provincial association (if applicable) / Association provinciale (si applicable)
Membership status / Catérogie d’adhésion
Educator / Enseignant
Intern / Provisoire
Registered / Certifié
Other (please specify) / Autre (veuillez préciser)
Other association affiliation / Adhésion à d’autres associations
IDEC
ACEID
Other (please specify) / Autre (veuillez préciser)
IDC educator Application form
Formulaire d’inscription pour Enseignant des DIC
Year of graduation / Année de graduation
SchoolS attended / Institutions scolaireS
Are you NCIDQ certified? / ÊTES-vous certifié NCIDQ?
YES / Oui
NO / NON
If yes, please include your YEAR of certification / Si oui, veuillez préciser l’année de certification
Do you want to get involved with IDC? / Une implication au sein des DIC vous intéresse?
Please check all that apply / Veuillez identifier les domaines qui vous correspondent mieux
Speaking engagements / Conférences
Media Opportunities / Médias
Committees / Comités
CONSENT AND AUTHORIZATION FOR COLLECTION, RETENTION, AND USE OF INFORMATION / CONSENTEMENT ET AUTORISATION POUR LA COLLECTE,
LA RÉTENTION ET L’UTILISATION DES INFORMATIONS PERSONNELLES
I
authorize IDC to collect and retain the information provided on file for the duration of
my membership and for two years thereafter as is reasonably required. I agree that IDC may use the information for publication in a print and/or online directory of members
and in order to communicate with me on an ongoing basis. I agree that IDC can provide information to other organizations, with or without consideration, for the purposes of
member benefit programs, affinity programs, and for industry-related purposes. I understand that I may withdraw this consent at any time by providing a notice to IDC.
I understand that if I withdraw my consent I will not receive information which may be relevant to me.
Je soussigné
autorise les DIC à recueillir et à retenir les informations fournies dans le
dossier pendant la durée de mon adhésion ainsi que pour les deux années suivantes tel que requis. J’accepte que les DIC utilisent cette information pour une publication
imprimée et/ou un annuaire en ligne pour les membres, ainsi que pour communiquer avec moi sur une base régulière. J’accepte que les DIC fournissent cette information à
d’autres organismes, avec ou sans considération, pour les fins et les besoins de programmes avantageux pour les membres, les programmes d’affinité et pour les objectifs
associés à l’industrie. Je sais que je peux annuler mon consentement en tout temps et qu’il me faudra aviser les DIC le cas échéant. Je comprends que si j’annule mon
consentement, je ne recevrai plus les informations pertinentes relatives à moi.
Credit card authorization
$95 / 95$
Join for a year (January to December) / Joindre pour un an (de janvier à decembre)
$45 / 45$ for those who are members of a provincial association / pour ceux qui sont membres d’une association provinciale
VISA
MASTERCARD
Name / Nom
Phone number / Numéro de téléphone
Card Number / Numéro de carte
Expiry Date / Date d’expiration
Name on Credit Card / Nom sur la carte de crédit
Signature
C536-43 Hanna Avenue, Toronto, ON M6K 1X1
Tel: 416.649.4425 Fax: 416.921.3660
E-mail: [email protected] Website idcanada.org Toll-free: 877.443.4425
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