DEFINITION : SIGNAL D`ALERTE

DEFINITION : SIGNAL D’ALERTE (protection ou aggression)
 PREVALENCE +++ (25 à 30%)
 SIGNE D’APPEL +++
URGENCE / GRAVITE
OBJECTIFS ECN
1 - EXPLIQUER LES PRINCIPAUX MECANISMES DE LA REACTION INFLAMMATOIRE ET LES
POINTS D’IMPACT DES THERAPEUTIQUES ANTI-INFLAMMATOIRES
2 – EXPLIQUER LES MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES ET CLINIQUES D’UN SYNDROME
INFLAMMATOIRE AIGU OU CHRONIQUE
3 – ARGUMENTER LES PROCEDURES DIAGNOSTIQUES DEVANT UN SYNDROME
INFLAMMATOIRE BIOLOGIQUE OU UNE VS ELEVEE INEXPLIQUEE
REACTION INFLAMMATOIRE
MECANISMES
 REACTION LOCALE
 REACTION GENERALE
SEMEIOLOGIE
SIGNES CLINIQUES
 CONTEXTE EVIDENT
EG
INFECTION
 ENQUETE
INFECTION
CANCER
CANCER
BRULURES…
MALADIE DE SYSTEME
SIGNES BIOLOGIQUES
 HEMOGRAMME
 VS
ELECTROPHORESE « PROFIL PROTEIQUE »
THROMBOSE
DEFINITION DE LA REACTION INFLAMMATOIRE
EXOGENE
(Infection)
ORIGINE
ENDOGENE
(réactions d’hypersensibilité)
SIGNAL DE DANGER
LOCALE
Aigue ou chronique
(exemple : une plaie infectée)
GENERALE
Suraiguë
(exemple : le choc septique)
ADAPTEE
Défense / Réparation
REPONSE
INADAPTEE
Madadies inflammatoires
Spécifiques d’organe
Ou systémiques
3 Séquences d’événements
1) Une phase d’initiation (effecteurs primaires)
2) Une phase d’amplification (effecteurs secondaires)
3) Une phase de résolution efficace ou inefficace
SIGNES LOCAUX
Douleur, Rougeur, Chaleur, Oedème
SIGNES GENERAUX
Fièvre, Amaigrissement,
Asthénie Insuffisance
circulatoire
Réponse inflammatoire : les médiateurs
 Amines vasoactives : histamine, sérotonine
 Peptides vasoactifs
Déjà actifs et stockés (dégranulation mastocytaire)
Ou activés : exemple des kinines
 Système du Complément
Recrutement et activation cellulaire (inflammation)
Opsonisation (défense)
Lyse (défense)
 Médiateurs lipidiques
Actifs sur les vaisseaux, les fibres musculaires lisses… (inflammation)
Recrutement et activation cellulaire (inflammation)
 Cytokines
 Chimiokines
Recrutement et activation cellulaire (inflammation)
 Protéases
Facilite la migration des cellules dans la matrice(inflammation)
Rôle dans le remodelage tissulaire (réparation)
Rôle dans la défense de l’hôte
Cytokines et réponse inflammatoire
SN
Relation VS, EP, profil protéique
Foie
Fièvre
Protéines
del’inflammation
CRP
Haptoglobine...
(somnolence)
(anorexie)
Amaigrissement
Cytokines
Pro-inflammatoire
Cellules
- Chimiotactisme
- Libération de :
* chimiokines, cytokines
* protéases
* protéines cationiques
* médiateurs lipidiques
* radicaux libres
Moelle osseuse
Hyperleucocytose
Vaisseaux
Migration, diadépèse, activation
Cellulaire, afflux cellulaire
MEDIATEURS
Phospholipides de membrane
Phospholipase A2
Lyso-paf
Phospholipases A2
Acide arachidonique
Voie
Lipo-oxygénase
Acetyl Transférase
Voie
Cyclo-oxygénase
LTA4
PAF-acether
PG = Prostaglandines
LT = Leucotriènes
Tx = Thromboxane
PGD2
PGE2
PGF2
PGI2
TXA2
LTB4
5-HETE
LTC4
LTD4
LTE4
Points d’impact des thérapeutiques
Anti-inflammatoires (1)
Points d’impact des thérapeutiques anti-inflammatoires (2)
SIGNES BIOLOGIQUES
HEMOGRAMME
ANEMIE INFLAMMATOIRE (SITUATION CHRONIQUE)

RAREMENT < 8g/dl

FERRITINEMIE

CAPACITE TOTALE DE FIXATION
(
CARENCE MARTIALE)
(
CARENCE)
ANEMIE AREGENERATIVE NORMO OU MICROCYTAIRE SANS CARENCE
MARTIALE AVEC HYPER FERRITINEMIE ET TRANSFERRINEMIE BASSE
HYPERLEUCOCYTOSE
THROMBOCYTOSES
NFS
INFLAMMATION
CARENCE
•
ANEMIE
Hb < 13 g/dl
•
MICROCYTAIRE ?
VGM < 80 fl
•
HYPOCHROME ?
CCMH < 32 %
TCMH < 25 pg
•
VOIR AUTRES LIGNEES + + +
•
THROMBOCYTOSE MODEREE
•
RECTICULOCYTES : CARACTERE AREGENERATIF Si < 80 x 109/L
•
BILAN FER
•
ATTENTION A L’INTERPRETATION DE LA VS
ANEMIE  VS ACCELEREE
- REACTIONNELLE A
SAIGEMENT CHRONIQUE
- SD INFLAMMATOIRE
INFLAMMATION
SIDEREMIE
CTF
CSS
FERRITINEMIE
N
CARENCE
SIGNES BIOLOGIQUES
VITESSE DE SEDIMENTATION
TUBE SANG CITRATE MAINTENU VERTICAL 1H
VS
AVANT 50 ANS
APRES 50 ANS
HOMME
~ 15 mm/h
~ 20 mm/h
FEMME
~ 20 mm/h
~ 25 mm/h
VS ELEVEE
 GROSSESSE





3ème TRIMESTRE
(40-50 mm/h)
PRISE D’OESTROPROGESTATIFS
ANEMIE
HYPERGAMMAGLOBULINEMIE
SYNDROME NEPHROTIQUE – INSUFFISANCE
RENALE CHRONIQUE
HYPERLIPEMIE
VS FAUSSEMENT NORMALE
 CRYOGLOBULINE …
VS – EP – CRP / FIBRINOGENE
 VS ET EP  HYPERGAMMAGLOBULINEMIE /
SD INFLAMMATOIRE
 VS ET CRP / FIBRINOGENE
VS
CRP


FIBRINOGENE

SD INFLAMMATOIRE
ABSENCE DE SD INFL
GROSSESSE
SIGNES BIOLOGIQUES
ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES
SD INFLAMMATOIRE : a2 GLOBULINES
HYPERGAMMAGLOBULINEMIE
INFECTION
LYMPHOMES – CANCERS SOLIDES
VASCULARITE
MAI
NECROSE
EMBOLIE - ANEVRYSME
 MONOCLONALE
 POLYCLONALE
- MAI (LED.GS.PR…)
- HEPATOPATHIES CHRONIQUES
- INFECTIONS CHRONIQUES
- LYMPHOMES
- SARCOIDOSE
BLOC b g : CIRRHOSE
IGA Alcool
IGG : HCA
IGM : CBP
SIGNES BIOLOGIQUES
« PROFIL PROTEIQUE »
PRI ET AMPLITUDE DE VARIATION (AV)
 TAUX : ELEVE : BAS
 REPONSE : RAPIDE – LENT
 DEMI-VIE : COURTE - LONGUE
AV
++++
++
+
PRI
CRP
FIBRINOGENE
C
ALBUMINE
TRANSFERRINE
CRP  : LED EN POUSSEE
HAPTO / HEMOLYSE
FIBRINOGENE
: CIVD
C : CIC
CONSEQUENCES DU SYNDROME
INFLAMMATOIRE
•
SIGNES INFLAMMATOIRES LOCAUX +/- DOULOUREUX
•
AMAIGRISSEMENT – ANOREXIE
•
FIEVRE A MAXIMUM VESPERAL (SUEURS NOCTURNES)
•
SYNDROME OEDEMATEUX
•
COMPLICATION THROMBO EMBOLIQUE HYPERCOAGULABILITE
SYNDROME INFLAMMATOIRE : EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
• Guide : Clinique - Terrain
• Examens de première intention
NFS
EP (Electrophorèse des protéines sériques)
BH (Bilan hépatique)
Hémocultures
ECBU
Radiographie de thorax
• Examens de seconde intention
 DEPEND DE L’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
SYNDROME INFLAMMATOIRE : PRINCIPALES CAUSES (1)
INFECTIEUSES
• Bactériennes
Infections évoluant à bas bruit
ORL – Stomato (sinusites, infections dentaires…)
abdomino-pelviennes(diverticulites, prostatites, salpingites…)
Se méfier ++
des spondylodiscites
de la tuberculose
de l’endocardite
• Virales
Le + souvent
CMV…
Attention au VIH
• Parasitoses
- En France : amibiase viscérale : localisation hépatique (images d’abcès,
Dilatation des voies biliaires à l’échographie hépatique et sérodiagnostic +)
- Pourtour méditerranéen : leishmaniose viscérale (kala-azar) : pancytopénie
Recherche de leishmanides sur le myélogramme, Sérodiagnostic +
- Séjour en zone d’endémie paludisme (frottis, goutte épaisse)
SYNDROME INFLAMMATOIRE : PRINCIPALES CAUSES (2)
NEOPLASIQUES
• Lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
• Cancers solides
VASCULARITES
• PAN (histologie : vascularite avec nécrose fibrinoïde)
• Horton
• Wegener (ANCA)
• Behcet
• Still
MAI
• LED (AAN)
• Sjögren…
SYNDROME INFLAMMATOIRE : PRINCIPALES CAUSES (3)
NECROSES
• Escarres, nécroses tumorales
MALADIES THROMBO-EMBOLIQUES
• Phlébothrombose, EP, anévrismes aortiques
AUTRES MALADIES INFLAMMATOIRES
• Cirrhoses et hépatites chroniques
(IgG : HCA ; IgA : alcool : bloc b-g ; IgM : CBP)
• Crohn – RCH …
Dossiers Cliniques
DOSSIER 1 OU L’ANALYSE DE LA BIOLOGIE
PERMET DE FAIRE LE DIAGNOSTIC
Un homme de 63 ans consulte pour une AEG ; il a perdu 6 kg en 3
mois. Il n’y a aucun point d’appel clinique. C’est un fumeur de
longue date, bronchitique chronique, traité pour une
hypercholestérolémie par statines. L’examen clinique attentif ne
révèle aucune anomalie. La température est à 38°2 C
Biologie :
•GR : 2 380 000/mm3, Ht : 15 %, Hb 5,9 g/dL, VGM 62 3 , leucocytes 8
400/mm3, plaquettes 460 000/mm3
•VS 83 mm à la 1ère heure, CRP 23 mg/L, fibrinogène 7,2 g/L
•électrophorèse des protéines : hyper alpha2 globulinémie,
hypoalbuminémie
•le fer sérique : 46 g/dL (normale 80-110 g/dL), CSS : 13 %, CTF :
483 g/dL (normale < 350 g/dL).
•Le bilan hépatique révèle une cholestase et une cytolyse majeure.
Question 1 : Expliquez le ou les différents
mécanismes de l’anémie présentée par le
patient.
Question 2 : Quels examens demandez-vous
pour confirmer le ou les mécanismes de
l’anémie ?
Question 3 : Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques, et quels examens
complémentaires demandez-vous pour
retrouver la ou les causes de cette anémie ?
Question 1 : Expliquez le ou les différents mécanismes
de l’anémie présentée par le patient.
Anémie probablement mixte : carentielle et
inflammatoire
Anomalie de captation du Fer par les macrophages
Question 1 : Expliquez le ou les différents
mécanismes de l’anémie présentée par le
patient.
Question 2 : Quels examens demandez-vous
pour confirmer le ou les mécanismes de
l’anémie ?
Question 3 : Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques, et quels examens
complémentaires demandez-vous pour
retrouver la ou les causes de cette anémie ?
Principales caractéristiques biologiques des anémies
inflammatoires et ferriprives
Anémie
inflammatoire
Anémie ferriprive
Sidérémie


CSS


CTF


Normale ou 

Erythropoïétine


Sidéroblastose
médullaire


Réponse à un
traitement martial

++
Ferritine
Question 1 : Expliquez le ou les différents
mécanismes de l’anémie présentée par le
patient.
Question 2 : Quels examens demandez-vous
pour confirmer le ou les mécanismes de
l’anémie ?
Question 3 : Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques, et quels examens
complémentaires demandez-vous pour
retrouver la ou les causes de cette anémie ?
Anémie par carence martiale
 Perte d ’ origine digestive +++ : colon, estomac…
 Lorsqu ’ on croise les 2 items : cause tumorale
digestive expliquent la carence martiale et le syndrome
inflammatoire
 coloscopie
 TDM abdominopelvien (cholestase hépatique)
CANCER DU COLON AVEC METASTASE HEPATIQUE
Etiologie des syndromes inflammatoires évoluant au long cours
1) Pathologies infectieuses*
Endocardite, brucellose
Tuberculose pulmonaire, digestive, viscérale,
médullaire
Abcès profonds
Parasitoses et mycoses profondes
Infection virale chronique : VIH, HBV, HCV
2) Néoplasies*
Cancer colique, rein
Cancer avec métastases
Hémopathie )
Lymphome hodgkinien et non hodgkinien
Leucémies
_____________________
*Causes les plus fréquentes chez le sujet âgé
3) Maladies systémiques et rhumatologiques
inflammatoires
Lupus érythémateux systémique
Maladie de Horton (si + de 55 ans)*
Périartérite noueuse*, maladie de Wegener
Myosite, Behcet
Maladie de Still de l’adulte
Rhumatismes inflammatoires chroniques* :
CHONDROCALCINOSE
4) Maladies thromboemboliques*
5) Causes rares
Maladie de Whipple, dissection aortique
Fièvres périodiques
Phéochromocytome
Thyroïdite
Hépatopathie auto-immune
Entéropathie inflammatoire
Maladie de Münchhausen
DOSSIER 2
•Melle D..., âgée de 19 ans, vous est adressé pour le bilan
d’un syndrome inflammatoire par son médecin traitant qui
a constaté une VS à 76 mm à la première heure
•elle souffre d’arthralgies inflammatoires depuis 4 mois et
demi. Les douleurs ne cèdent qu’imparfaitement au
paracétamol. Elle décrit par ailleurs un phénomène de
Raynaud depuis 1 an
• ATCD: appendicectomie,
vaccination contre l’hépatite B
en 1995 avec rappel en 1996,
fausse couche il y a 6 mois à 10
semaines d’aménorrhée, sur le
plan familial maladie de Basedow
chez sa maman
• FR vasculaire : tabagisme 10 à
15 cigarettes/jour.
CLINIQUE
• Pas de signe de synovite
• Douleurs à la pression des poignets, MCP et IPP ,
dérouillage matinal > 30 mn
• Poids 58 kg pour 1 m 72, pression artérielle est à
11/7
• supporte mal le soleil de puis 1 an (inhabituel chez
elle)
BIOLOGIE
•
•
•
•
•
•
•
VS=76 mm à la première heure
CRP <3 mg/L
fibrinogène à 2,1 g/L
EPP : hypergammaglobulinémie polyclonale
Hb=10,3 g/dl, VGM=104 fl
leucocytes=9500/mm3 dont 900 lymphocytes,
plaquettes=85000/mm3
DISCUSSION DU TABLEAU BIOLOGIQUE
Etiologie des hypergammaglobulines polyclonales
Maladies auto-immunes
- Lupus érythémateux
systémique
- Syndrome de GougerotSjögren
- Polyarthrite rhumatoïde
- Dermatopolymyosite
- Sclérodermie
Hépatopathies chroniques
- Hépatites chroniques
actives (IgG) autoimmunes ou virales B
ou C
- Cirrhose biliaire
primitive (IgM)
- Hépatopathies
alcooliques (IgA)
Processus infectieux chroniques
- Bactériens :
septicémies,
endocardite, foyer
infectieux profond,
tuberculose
- Viraux : CMV, VIH,
virus Epstein Barr,
hépatites virales
- Mycoses systémiques
- Parasitoses : KalaAzar, paludisme
Pathologies ganglionnaires
- Lymphomes
- Sarcoïdose
- Lymphadénopathies
angio-immunoblastiques
Une semaine après votre
consultation, après un WE à la
mer….
QUEL DIAGNOSTIC ?
SUR QUELS ARGUMENTS ?
QUEL DIAGNOSTIC ?
SUR QUELS ARGUMENTS ?
LES sur
femme jeune
polyarthrite
vespertilio
photosensibilité
lymphopénie, thrombopénie
associé : hypergammaglobulinémie
polyclonale; dissociation VS/CRP
DOSSIER 3
Madame Decrocq, âgée de 83 ans, consulte pour des
douleurs des cuisses apparues cet été alors qu’elle était
restée assise toute une après-midi sur une chaise de plage
au ras du sol.
Ces douleurs s’intensifient et s’étendent touchant le
rachis cervical avec une irradiation scapulaire gauche.
Le « déficit musculaire » est net trois mois après le début
des premiers symptômes, la montée des escaliers est
difficile, le dérouillage est d’environ trois quarts d’heure.
La patiente consomme jusqu’à 6 Di-antalvic par jour.
Cette patiente a un ATCD de fracture de l’humérus droit
ostéosynthésée survenue 1 an auparavant suite à une
chute de sa hauteur.
Cette fracture a fait découvrir une ostéoporose
densitométrique avec à l’époque un T-score à -3,18 au
col fémoral gauche et -2,64 en lombaire.
Elle est traitée par calcium vitamine D et biphosphonates
depuis 6 mois.
Clinique :
absence d’amyotrophie,
signe du tabouret,
Biologie :
VS 28 mm à la 1ère heure,
CRP 18 mg/L,
fibrinogène 4,7 g/L,
leucocytes 7200/mm3,
hémoglobine 12,3 g/dL,
plaquettes 450 000/mm3,
EPS: hyperalpha 2 globulinémie
MALADIE DE HORTON
Cinétique d’évolution de la VS, de la CRP et du fibrinogène
au cours d’un épisode inflammatoire aigu d’évolution favorable
Quelles sont les valeurs normales de la VS
et ses variations physiologiques ?
- La VS normale est plus élevée chez la femme que chez l'homme,
essentiellement en raison d'un taux d'hémoglobine plus bas chez la
femme.
- D'autre part, la VS tend à augmenter avec l'âge ; des valeurs
limites de normalité ont été proposées :
- pour les hommes : VS = âge en années/2
- pour les femmes : VS = âge en années (+10)/2
Valeurs normales supérieures de la vitesse de sédimentation selon l'âge
et le sexe
Homme
Femme
Avant 50 ans
15 mm/h
20 mm/h
Après 50 ans
20 mm/h
25 mm/h
la VS : le FAUX-AMI
Augmentation
Age
Sexe féminin,
OESTROPROGESTATIFS+++
Anémie si Hte < 30% (maxi 40 – 50 mm
à 1H)
Obésité
Grossesse
héparine
Diminution
Cryoglobulinémie
Polyglobulie
Forte hyperleucocytose >50000
Hyperviscosités
Anémie hémolytique Hémoglobinopathies
Hypofibrinogénémie
Sans effet
Température corporelle
Période postprandiale-
Hypercholestérolémie,
hypertriglycéridémieHypergammaglobulinémie
Syndrome néphrotique
Insuffisance rénale, cardiaque
Température élevée de la pièce
Tube non vertical
Corticoïdes
Cachexie
Insuffisance cardiaque congestive
Température basse de la pièce
Mesure de la VS plus de 2 heures après
le prélèvement
Mesure trop précoce
Médicaments anti-inflammatoires
Un homme de 54 ans, asthmatique de longue date et comptable de profession,
vous est adressé suite à la découverte d'une élévation de la VS décelée dans le
bilan d'une asthénie traînante sans autre point d'appel. La VS est à 60 mm/h,
la CRP est < 3 mg/L, le fibrinogène est à 3,1 g/L, le bilan hépatique est normal
ainsi que la fonction rénale et le bilan phosphocalcique. L'hémogramme est le
suivant : hémoglobine 13,9 g/dL, VGM 83 3, réticulocytes 66000/mm3,
plaquette 166 000/mm3, leucocytes 15 357/mm3 (84 % de lymphocytes).
Un homme de 54 ans, asthmatique de longue date et comptable de profession,
vous est adressé suite à la découverte d'une élévation de la VS décelée dans le
bilan d'une asthénie traînante sans autre point d'appel. La VS est à 60 mm/h,
la CRP est < 3 mg/L, le fibrinogène est à 3,1 g/L, le bilan hépatique est normal
ainsi que la fonction rénale et le bilan phosphocalcique. L'hémogramme est le
suivant : hémoglobine 13,9 g/dL, VGM 83 3, réticulocytes 66000/mm3,
plaquette 166 000/mm3, leucocytes 15 357/mm3 (84 % de lymphocytes).
Il s'agit d'un homme de 23 ans qui consulte pour une fièvre oscillant entre 38'C
et 39'5C depuis 8 jours, il y a une réaction ganglionnaire cervicale, une asthénie
importante. La VS est à 86 mm à la 1ère heure, La CRP est à 12 mg/l, les
leucocytes sont à 6800/mm3, les TGP à 3 fois la normale. Le profil
électrophorétique est le suivant :
Il s'agit d'une jeune fille de 16 ans qui souffre depuis plusieurs années
d'infections ORL à répétition. Au décours d'un nouvel épisode infectieux,
un profil électrophorétique est demandé. La numération formule est
normale si ce n'est une légère lymphopénie à 1300 éléments/mm3. La CRP
est à 19.7 mg/L et la VS à 22 mm/1ère heure
Etiologie des hypogammaglobulinémies :
-
syndrome néphrotique
- entéropathie exsudative
traitements immunosuppresseurs
hémopathie
- hypogammaglobulinémie commune variable
- corticothérapie à fortes doses et prolongée
- cryoglobulinémie (il s'agit d'une fausse hypogammaglobulinémie,
le profil électrophorétique redevient normal s'il est réalisé à
37°
POUR LA MAISON
1.
2.
3.
4.
5.
6.
UNE VS ELEVEE N’EST PAS SYNONYME DE
SYNDROME INFLAMMATOIRE
CRP, FIBRINOGENE, NFS, EPP : BONS EXAMENS POUR
EXPLORER UN SI
INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE
EXAMEN DE PREMIERE LIGNE ET TDM TAP SI
PERSISTANCE INEXPLIQUE
EXAMENS DE SECONDE LIGNE : GALLIUM,
FOGD/COLO, BAT…TEP
INFECTION+++ CANCER++ MALADIES
INFLAMMATOIRES (HORTON+++) AUTRES : MTEV