Inscription Triathlon Rive-Nord

Inscription Triathlon Rive-Nord
Saison 2012-2013
Nom de Famille
Prénom
1.
Sexe
Date de Naissance
2.
3.
4.
F_____M_____
F_____M_____
F_____M_____
F_____M_____
J_____M_____A_______
J_____M_____A_______
J_____M_____A_______
J_____M_____A_______
Adresse
Ville
Code Postal
Courriel
Téléphone residence:
Cellulaire:
Groupe
6 mois
12 mois
Solo
Duo
Trio
200 $
250 $
325 $
250 $
325 $
500 $
Triathlon
500 $
700 $
Natation Longue
Distance
NA
300 $
Duathlon
375 $
500 $
Natation jeudi
19h30 à 20h30
Natation longue
distance
Jeunes Élite 13
ans et plus
NA
350 $
Jeunes
250 $
300 $
Vélo
Course
10% de rabais pour chaque membre additionnel de même famille
L'affiliation est incluse pour les inscriptions des carrés bleu.
Inscrire le groupe pour chaque
membre et le choix
d'entraînement.
Natation mardi
7h00 à 8h30
Natation Mardi
18h30 à 19h30
Natation Mardi
19h30 à 20h30
Natation jeudi
18h30 à 19h30
Membre 1:
Membre 2:
Membre 3:
Membre 4:
Prenez note que le groupe Natation Longue Distance est un complément au groupe Triathlon.
Santé, si vous avez une situation de santé à nous communiquer, veuillez l'inscrire:
Signature du parent *
Plan
325 $
400 $