Dossier inscription karaté Boulogne Saison 2015 2016

DOSSIER D’INSCRIPTION 2015/ 2016
SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT RETENUS
Juillet 2015,
Madame, Monsieur,
Veuillez trouver ci-joint le dossier d’inscription à la section de karaté
(BOULOGNE) JKA Côte D’Opale
Site : WWW.JKA-CO.eu
Toutes les données relatives aux assurances, règlement intérieur, etc… sont consultables sur internet et sur les
documents affichés au club.
er
Attention à compter du 1 septembre 2015, sans signature de votre licence , vous ne pouvez plus accéder au dôjô,
ni aux cours et entraînements programmés.
Vous remerciant de la confiance que vous nous accordez et nous tenant à votre disposition pour toute information
complémentaire, nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées.
Tout dossier d’inscription est à retourner COMPLET avec les pièces suivantes :
•
•
•
Le règlement des éléments de facturation
La demande de licence complétée, signée à retourner avec 2 photos récentes
la fiche sanitaire de laison avec la copie de carte de mutuelle
La tarification est réalisée au prorata de la saison sportive.
DEPOSE DU DOSSIER DE M.
er
1 adulte
2
ème
DATE :
adulte
er
étudiant de -23 ans
1 enfant
ème
2
enfant
suivant
Règlement des frais de dossier ( 82 € ) - Chèque à l’ordre de « JKA CO – section Boulogne » ( ) – Espèces (
Cotisations - espèces (
€ ) – Chèque comptant (
€) – Paiement étalé ( 82 € + 5*……..... € )
Le règlement des cotisations par chèque se fait à l’ordre de JKA CO
Tickets loisirs (
€ ) – Chèques vacances (
€ )
Cadre réservé à l’administration
DOSSIER RECEPTIONNE LE
/
/
par M.
JKA Côte d’Opale
Salle des sports du chemin vert - Rue du Sandettie
62200 BOULOGNE SUR MER
GROUPEMENT SPORTIF AGREE n°62 sp 1179
- JO n°0044 du 01/11/2008 (n°01279)
)
Demande de licence Assurance FFKDA 2015 2016 par Internet
FORMULAIRE A REMPLIR INTEGRALEMENT EN LETTRES MAJUSCULES
Cadre réservé à l’administration
Renouvellement
LICENCE N°
Première demande
CLUB JKA CÔTE D’OPALE : 0620605
SECTION : BOULOGNE
Engagement traditionnel
OU
Compétiteur FFK
Compétiteur JKA
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné DOCTEUR _________________________________________, certifie avoir examiné
M……………………………………… et n’avoir constaté, à ce jour, aucun signe clinique contre-indiquant la pratique du
karaté, et vu son état morphologique et physiologique, l’autorise à pratiquer cette activité physique et sportive.
IDENTITE
Nom :…………………………………………….
Prénom :………………………………………..
Date de naissance : ___ /___/ ___ Sexe
FEMININ
MASCULIN
ETUDIANT ( – moins de 23 ans)
Adresse : …………………………………………………………………………………………
Date de l’ examen et Signature du médecin
Cachet du praticien (obligatoire)
CP : ………………….. Ville : ……………………………………………………………...
Téléphone :
Portable :
Email :
N° de sécurité sociale :
…………………………………………
Mutuelle : (Joindre une copie de votre carte mutuelle)
ASSURANCE
Je soussigné(e) (nom, prénom) …………………………………………………………….
Si représentant légal : Père
/ Mère / Tuteur légal
Je reconnais être informé par mon club :
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais
de ma licence et de leur coût,
- de la possibilité d'y renoncer et des modalités pour y renoncer,
- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires
(cocher obligatoirement l'une des deux cases ci-dessous)
1. Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m'engage à établir moi-même les
formalités d'adhésion auprès de l'assureur.
OU BIEN
2.
Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
Pour accéder aux DOCUMENTS ASSURANCES : http://www.ffkarate.fr/licencies/assurance.php
Notice d'information sur les garanties individuelle accident
Notice d'information sur la responsabilité civile licencié
Adhésion aux garanties complémentaires Sportmut
Pour un licencié MINEUR
Je soussigné(e) ___________________________________, responsable légal de l’enfant ou élève majeur, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche. J’autorise la section karaté ___________________de JKA Côte
d’opale, à prendre sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’hospitalisation à caractères
d’urgences, tant médicales que chirurgicales.
J’ autorise le bénéficiaire de cette demande à prendre une licence au sein de ce club ainsi que la création d'un
espace de données personnelles .
FAIT A ………………………………………… le ……../ ……./ ……… SIGNATURE
CESSION DE DROITS D’IMAGE POUR LES MINEURS OU MAJEURS
J’autorise l’utilisation de mon image (vidéogrammes, dessins, photographies,…) ou de celle de l’enfant mineur
concerné par cette inscription dans le cadre des cours, entraînements, stages ou compétitions de l’association,
programmés à l’intérieur ou à l’extérieur du dôjô. Cette autorisation est faite à titre gracieux. Le demandeur et le
représentant habilité du club certifient que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces
fournies sont exactes.
Date ……/………./………..
Signature de l’adhérent
1 PHOTOS
D’IDENTITE
format
document
administratif
FICHE SANITAIRE DE LAISON 2015/2016
(à compléter par le responsable légal ou le pratiquant majeur)
CLUB JKA CÔTE D’OPALE : 0620605
SECTION : BOULOGNE
BAINCTHUN
STELLA PLAGE
DESVRES
BERCK
GROFFLIERS
AUTRE
Nom et Prénom :_________________________________________
Date de naissance : ___ /___/ _____ Sexe
FEMININ
Groupe sanguin :
MASCULIN
Difficultés de santé, allergies :
EN CAS D’URGENCE
Nom et numéro de la ou des personnes à joindre :
- NOM :
TEL / Portable :
- NOM :
TEL / Portable :
- NOM :
TEL / Portable :
NOM DU MEDECIN TRAITANT :
TELEPHONE :
Adresse du médecin traitant :
N° de sécurité sociale :
Mutuelle (merci de nous fournir une copie de votre carte mutuelle)
Pour un licencié MAJEUR
Je déclare exact les renseignements portés sur cette fiche . J’autorise la prise en charge médicale de tous incidents survenant lors
de la pratique
Pour un licencié MINEUR
Je soussigné(e) ___________________________________, responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements
portés sur cette fiche. J’autorise la section karaté ___________________de JKA Côte d’opale, à prendre sur avis médical, en
cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’hospitalisation à caractères d’urgences, tant médicales que chirurgicales.
J’autorise la prise en charge médicale de tous incidents survenant lors de la pratique.
Je donne mon accord pour une participation aux cours régionaux, entraînements, et compétitions.
Sécurité : « Je dégage l’association JKA Côte d’Opale de toute responsabilité envers mon enfant en dehors de ses horaires de
cours. J’ai bien pris note que mon enfant n’est sous la responsabilité du Club qu’à partir du moment où il est confié au professeur
dans le Dôjô et uniquement pour la durée du cours. Je dois m’assurer de la présence du professeur ».
CONNAISSANCE DU REGLEMENT INTERIEUR
Le règlement intérieur est affiché au club et /ou téléchargeable sur le site du club
L’adhésion au club entraîne l’acceptation de ce règlement dans son intégralité.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, des tarifs et conditions d’accès. Je m’engage à le respecter.
Fait à ………………………………………………………….., le ……………/……………/……………
Signature de l’adhérent ou du responsable légal
Père
Mère
Tuteur légal
INSCRIPTION ET TARIFICATION 2015/2016
La tarification est réalisée au prorata de la saison sportive.
o Le tarif plein couvre toute la saison sportive et inclus un Stage annuel (dates définies
ultérieurement).
o Le tarif semestriel concerne les inscriptions après le 1 janvier 2016.
o Le tarif trimestriel concerne les inscriptions après le 10 mars 2016.
PERIODE D’ESSAI
La période d’essai peut uniquement concerner les nouveaux inscrits. Elle est ouverte jusqu’au samedi 10
Octobre 2015 . Cette période est facturée 50 €. En cas d’inscription suivie, le dossier complet sera remis
AVANT le 10 Octobre 2015. La facturation liée à l’essai sera déduite du montant des frais de cours.
er
ème
1 ADULTE
FRAIS DE
DOSSIER
Cotisations
(frais de cours)
Adhésion,
Licence et assurance
incluses
TARIF PLEIN
TARIF SEMESTRIEL
(après le 1/1/2016)
TARIF TRIMESTRIEL
(après le 10/3/2016)
La catégorie enfant concerne
Poussins
nés en 20082009
er
ème
1 ENFANT
82 €
2
ADULTE
Etudiant de
-23 ans
82 €
82 €
82 €
57 €
280 €
240 €
205 €
175 €
150€
185 €
160€
140 €
120 €
105€
75 €
75 €
60€
60 €
60 €
Pupilles
nés en 20062007
Benjamins
nés en 20042005
2
ENFANT
Suivant
d’une même
famille
Minimes
nés en 20022003
Seules, les cotisations peuvent être payées (en partie ou en totalité) au moyen de chèques vacances ( ANCV ).
Les frais de dossier sont réglés par chèque et/ou espèces.
JKA Côte d’Opale
Salle des sports du chemin vert - Rue du Sandettie
62200 BOULOGNE SUR MER
GROUPEMENT SPORTIF AGREE n°62 sp 1179
- JO n°0044 du 01/11/2008 (n°01279)