Handball Club Thorois Saison 2015-2016

Handball Club Thorois
Saison 2015-2016
Ce dossier doit être imprimé par vos soins et nous
être retourné, dûment et lisiblement complété,
avec l’ensemble des pièces à joindre et le montant
total de la cotisation correspondante.
Les dossiers incomplets ne seront pas traités.
Licencié :
Nom : …………………………………………
Sexe :

Catégorie :
Homme

Prénom : …………………………………………
Date de naissance : …… / …… / …….
Femme

Premiers Pas (2009,2010, 2011)

Moins de 12 ans (2004, 2005)


Moins de 10 ans (2006, 2007, 2008)
Loisir (1996 et avant)

Dirigeant
Pièces à joindre :

Fiche de renseignements – Adhésion à la FFHB

Autorisations parentales HBC Thorois (pour les mineurs)

Autorisation parentale FFHB (pour les mineurs)

Certificat médical (sauf pour les licences « dirigeant »)

Caution maillot (uniquement pour les moins de 12 ans et les loisirs.)

Fiche de paiement (avec cotisation)

1 photo d’identité récente (même pour les anciens licenciés).

Photocopie de la carte d’identité (recto-verso) du licencié (ou copie du passeport ou du livret de famille).
(même pour les anciens licenciés)

Photocopie de la carte d’identité (recto-verso) du responsable légal (pour les mineurs)
HANDBALL CLUB THOROIS n°6 Le clos des aulnes 84250 LE THOR
04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected]
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Saison 2015-2016
Ces renseignements seront informatisés et transmis à la FFHB pour la création de votre licence.
Merci de compléter lisiblement ce document.
Identité du licencié :
Nom de naissance : …………………………………………………………
Nationalité : ………………………………………………………
Nom usuel : ………………………………………………………………………
Pays de naissance :……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………
Département de naissance :
Date de naissance : …………………………………………………………
Ville de naissance : …………………………………………

Sexe :
Homme

………
Femme
Coordonnées :
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………………
Ville : ………………………………………………………
Téléphone portable : ………………………………………………………
Téléphone fixe : ……………………………………………………………
Adresse électronique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sexe :
Licence :
 Homme
Catégorie :
 Femme

Premiers Pas (2009,2010, 2011)

Moins de 12 ans (2004, 2005)
Taille : ……………… cm
 Le
Ville de naissance : …………………………………………
Latéralité :



gaucher
Moins de 10 ans (2006, 2007, 2008)

Loisir (1996 et avant)

droitier

Dirigeant
ambidextre
licencié ne souhaite pas souscrire à l’assurance facultative « Garanties de base - Accidents corporels »
Cession de droits :
Le licencié majeur ou le responsable légal du licencié mineur

Autorise

N’autorise pas
la cession de mon adresse postale aux partenaires commerciaux de la FFHB.

Autorise

N’autorise pas
la cession de mon adresse électronique aux partenaires commerciaux FFHB.

Autorise

N’autorise pas
l’utilisation mon image par la FFHB.
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04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected]
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Saison 2015-2016

Je soussigné,
M

Mme
……………………………………………………………………………………………………
représentant légal de l’enfant licencié ………………………………………………………………………………………………
Transport :
 Autorise mon enfant à participer à toutes les manifestations organisées par le Handball Club Thorois
ou par les instances fédérales de handball (Fédération française, Ligue de Provence, Comité 84), directement
ou indirectement, et à effectuer les déplacements nécessités par des entraînements ou compétitions à
l’extérieur, soit en voiture particulière soit en transport en commun.
Santé :
Personnes
à prévenir
cas d’accident
: ……………………………………………………………
(telen
: …………………………………………)
 Autorise
le HBCenThorois
à prendre
toute disposition nécessaire
cas
d’accident.
…………………………………………………………… (tel : …………………………………………)
 Autorise mon enfant à être hospitalisé :  au centre hospitalier le plus proche
 à la clinique privée : ……………………………………………………………………
Problèmes de santé, allergies, etc… : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(noter RAS sinon)
Droits :

Autorise

N’autorise pas le Handball Club Thorois à prendre des photos de mon enfant lors des tournois,
des réunions, ou des entraînements et à les publier (journal, site internet ou page
Facebook du club).

Autorise

N’autorise pas le Handball Club Thorois à diffuser mes coordonnées (tel, mail) aux entraîneurs
et parents accompagnateurs du club.
Fait à ………………………………………………… le …… /…… / ……
Signature :
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Saison 2015-2016
En début de saison, un maillot de compétition sera confié à chaque joueur des catégories moins
de 12 ans et loisirs en échange d’un chèque de caution de 50 €.
Celui-ci sera restitué en Juin, à l’issue des compétitions, en retour du maillot en bon état.
En cas de perte, de vol, de détérioration (non constatée en match), ou de non-retour du
maillot au 1er Juillet 2016, cette caution sera encaissée.
Je soussigné, ….………………………………………………………………………………………………,

joueur de l’équipe Loisir

représentant légal de l’enfant ………………………………………………
évoluant en Moins de 12 ans.

fournis au club un chèque de caution de 50 € pour le prêt
du maillot de compétition durant la saison 2015-2016.

Type de maillot :
m’engage à prendre soin de ce maillot et ne l’utiliser que
dans le cadre des compétitions du Handball Club Thorois.

Partie réservée au club :
Numéro :
m’engage à restituer ce maillot en bon état à la fin de la saison.
Fait le ………………………… à ……………………………………………
Signature :
Agrafez ici le chèque de caution « maillot ».
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Saison 2015-2016
Cotisations 2015-2016 :
Cotisation
Années
 Une réduction de 50 % sera accordée sur la cotisation la plus chère, à
partir de la 3ème licence « joueur » dans une même famille.
HBC
THOROIS
de naissance
2015-2016
 Le club est agréé ANCV et peut donc accepter les coupons sport et les
chèques vacances ANCV. Des frais de dossiers d’un montant de 10 €
devront alors être ajoutés au montant de la cotisation.
Joueur né en
2008 ou après
75 €
Joueur né en
 Les joueuses ayant participé à l’opération« Handbassadrices »
2007 ou 2006
bénéficient d’une réduction de 10 €.
90 €
Joueur né en
 Un short du club est offert à tous les nouveaux licenciés.
Les anciens licenciés pourront acheter ce short dans la boutique
du club (10 €).
2005 ou 2004
100 €
Joueur Loisir
(1996 et avant)
 Possibilité de régler en 2 ou 3 fois (fournir les 2 ou 3 chèques).
Prélèvements fin Septembre, fin Octobre et fin Novembre.
110 €
Dirigeant
(1996 et avant)
Contactez le club pour tout renseignement concernant votre cotisation.
20 €
En même temps
Loisir et Dirigeant
Nom et prénom du licencié : ……………………………………………………………………………………
Type de licence :

Joueur

Dirigeant

Loisir et dirigeant
75 €
Année de naissance : ……………………
Montant de la cotisation : ……………… €
 Souhaite payer en chèques ANVC ou coupons ANCV et rajoute 10 € de frais de dossier :
+ ………… €
Total cotisation :
……………… €
 C’est la 3ème licence « joueur » dans ma famille, j’enlève 50 % de la cotisation correspondante :
- ………… €
 Licenciée « Handbassadrice » qui a parrainé une ou plusieurs copines. (-10 €)
:
- ………… €
 Nouvelle joueuse parrainée par l’ « Handbassadrice » …………………………………………………… (-10 €)
:
- ………… €
Total réduction :
Je verse au club la somme de ……………… €

 en espèces  en 1 chèque  en 2 chèques  en 3 chèques
Souhaite avoir un reçu pour mon versement au nom
de  M
……………… €
(Chèques à établir à l’ordre du HBC Thorois)
 Mme ……………………………………………………………
Agrafez ici le(s) chèque(s) ou une enveloppe contenant le montant de votre cotisation.
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04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected]