STAGE SPORTIF - lyon Handball

7, rue Ravier I 69007 Lyon
[email protected]
www.lyonhb.fr
STAGE FEVRIER 2016
NOM : ……………………………………………. Prénom : ………………………………………………
Date et Lieu de Naissance : ………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………......................
Ville : …………………………………………………. Code Postal : …………………………………….
Tél. : ……………………………………
Tél. (Urgence) : ………………………………………............
Mail : …………………………………………………………………………………………………...........
Dates précises :
lundi 15 février  mardi 16 février  mercredi 17 février 
jeudi 18 février  vendredi 19 février 
Montant de l’inscription : ……………………………………………………………………………………
Paiement :
 Chèque (libellé à l’ordre du « LYON Handball »)
 Espèces
Je soussigné(e), Mr ou Mme : ……………………………………………………………………................
Responsable légal(e) de l’enfant : ……………………………………………………………………...........
Ayant pris connaissance des conditions suivantes et les ayant acceptées (cochez les cases) :
□ Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile
□ Autorise les responsables du stage à prendre toute décision urgente nécessitée par l’état de santé de mon
enfant (accident, maladie)
□ Atteste être informé que le « LYON Handball » peut être amené, dans le strict cadre de sa promotion
(site internet, newsletter, page Facebook), à utiliser des photographies prises à l’occasion de ce stage
□ Prend acte que mon enfant peut être exclu s’il perturbe son bon déroulement
□ Autorise mon enfant à rentrer à son domicile par ses propres moyens à partir de 17h00
- Autorise mon enfant à participer au « Stage » organisé du lundi 15 au vendredi 19 février 2016 de 09h00
à 17h00 au gymnase CLEMENCEAU (58 rue Béchevelin, LYON 7ème),
- Autorise mon enfant, sous la surveillance et la responsabilité de l'encadrant du stage, à se déplacer à
pied ou en transports en commun pour se rendre sur les lieux d'activités organisées hors du gymnase,
- Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus,
A ………………………………………….. le ………………………………..
Signature
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
Association « LYON Handball »
Siège : 7 rue Ravier, 69007 LYON
Affiliation Fédération n° 1669043 N° SIRET : 508 618 782 000 25
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