STAGE SPORTIF - lyon Handball
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STAGE SPORTIF - lyon Handball
7, rue Ravier I 69007 Lyon [email protected] www.lyonhb.fr STAGE FEVRIER 2016 NOM : ……………………………………………. Prénom : ……………………………………………… Date et Lieu de Naissance : …………………………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………...................... Ville : …………………………………………………. Code Postal : ……………………………………. Tél. : …………………………………… Tél. (Urgence) : ………………………………………............ Mail : …………………………………………………………………………………………………........... Dates précises : lundi 15 février mardi 16 février mercredi 17 février jeudi 18 février vendredi 19 février Montant de l’inscription : …………………………………………………………………………………… Paiement : Chèque (libellé à l’ordre du « LYON Handball ») Espèces Je soussigné(e), Mr ou Mme : ……………………………………………………………………................ Responsable légal(e) de l’enfant : ……………………………………………………………………........... Ayant pris connaissance des conditions suivantes et les ayant acceptées (cochez les cases) : □ Certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile □ Autorise les responsables du stage à prendre toute décision urgente nécessitée par l’état de santé de mon enfant (accident, maladie) □ Atteste être informé que le « LYON Handball » peut être amené, dans le strict cadre de sa promotion (site internet, newsletter, page Facebook), à utiliser des photographies prises à l’occasion de ce stage □ Prend acte que mon enfant peut être exclu s’il perturbe son bon déroulement □ Autorise mon enfant à rentrer à son domicile par ses propres moyens à partir de 17h00 - Autorise mon enfant à participer au « Stage » organisé du lundi 15 au vendredi 19 février 2016 de 09h00 à 17h00 au gymnase CLEMENCEAU (58 rue Béchevelin, LYON 7ème), - Autorise mon enfant, sous la surveillance et la responsabilité de l'encadrant du stage, à se déplacer à pied ou en transports en commun pour se rendre sur les lieux d'activités organisées hors du gymnase, - Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus, A ………………………………………….. le ……………………………….. Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé ») Association « LYON Handball » Siège : 7 rue Ravier, 69007 LYON Affiliation Fédération n° 1669043 N° SIRET : 508 618 782 000 25 www.lyonhb.fr