autorisation Handball Toulouse-Chambéry

CENTRE SOCIAL MULTIPARTENARIAL
Avenue du Courdé
32600 L’ISLE-JOURDAIN
TEL 05 62 07 33 52
AUTORISATION PARENTALE
Match de Handball
19/04/2012
Je soussigné M, Mme _____________________________________________ demeurant à,
__________________________________________________________________________
Tél : ________________
Agissant en qualité de Père, Mère ou Tuteur, autorise mon fils / ma fille : _______________
Né(e) le _____________ à _____________________
A participer à la sortie : Handball; Toulouse Fénix /VS/ Chambéry Savoie Handball
Le Jeudi 19/04/2012
de 17h30 à 21h30
Départ et retour à AIR’J
Coût de la sortie: 5 euros (coût réel 10 €)
J’autorise le responsable de l’activité à prendre toutes les dispositions nécessaires pour le bien-être
et la santé de mon enfant en cas d’accident.
J’autorise le Centre Social à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre du site internet du centre
social ou d’articles publiés dans des journaux locaux.
Oui
Non (Rayer la mention inutile)
MERCI DE RAMENER AU PLUS VITE L’AUTORISATION REMPLIE ET SIGNEE AINSI QUE LE PAIEMENT DE LA SORTIE, SANS QUOI
VOTRE INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE.
Fait à _________________, le _________ 2012
Signature d’un des parents avec la mention «lu et approuvé ».
Coupon à découper et à conserver
Sortie Handball organisée par le Centre Social
Le Mardi 19/04/2012 de 17h30 à 21h30
Contact si urgence : M. Tliha, 06.75.18.47.36