Handball Club Thorois Saison 2015-2016
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Handball Club Thorois Saison 2015-2016 Ce dossier doit être imprimé par vos soins et nous être retourné, dûment et lisiblement complété, avec l’ensemble des pièces à joindre et le montant total de la cotisation correspondante. Les dossiers incomplets ne seront pas traités. Licencié : Nom : ……………………………………………… Sexe : Catégorie : Homme Prénom : ……………………………………………… Date de naissance : …… / …… / ……. Femme Premiers Pas (2009,2010, 2011) Moins de 12 ans (2004, 2005) Moins de 10 ans (2006, 2007, 2008) Loisir (1996 et avant) Dirigeant Pièces à joindre : Fiche de renseignements – Adhésion à la FFHB Autorisations parentales HBC Thorois (pour les mineurs) Autorisation parentale FFHB (pour les mineurs) Certificat médical (sauf pour les licences « dirigeant ») Caution maillot (uniquement pour les moins de 12 ans et les loisirs.) Fiche de paiement (avec cotisation) 1 photo d’identité récente (même pour les anciens licenciés). Photocopie de la carte d’identité (recto-verso) du licencié (ou copie du passeport ou du livret de famille). (même pour les anciens licenciés) HANDBALL CLUB THOROIS n°6 Le clos des aulnes 84250 LE THOR 04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected] Handball Club Thorois Saison 2015-2016 Ces renseignements seront informatisés et transmis à la FFHB pour la création de votre licence. Merci de compléter lisiblement ce document. Identité du licencié : Nom de naissance : ………………………………………………………… Nationalité : ……………………………………………………… Nom usuel : ……………………………………………………………………… Pays de naissance :…………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………… Département de naissance : Date de naissance : ………………………………………………………… Ville de naissance : ………………………………………… Sexe : Homme ……… Femme Coordonnées : Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ………………………………… Ville : ……………………………………………………… Téléphone portable : ……………………………………………………… Téléphone fixe : …………………………………………………………… Adresse électronique : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sexe : Licence : Homme Catégorie : Femme Premiers Pas (2009,2010, 2011) Moins de 12 ans (2004, 2005) Taille : ……………… cm Le Ville de naissance : ………………………………………… Latéralité : gaucher Moins de 10 ans (2006, 2007, 2008) Loisir (1996 et avant) droitier Dirigeant ambidextre licencié ne souhaite pas souscrire à l’assurance facultative « Garanties de base - Accidents corporels » Cession de droits : Le licencié majeur ou le responsable légal du licencié mineur Autorise N’autorise pas la cession de mon adresse postale aux partenaires commerciaux de la FFHB. Autorise N’autorise pas la cession de mon adresse électronique aux partenaires commerciaux FFHB. Autorise N’autorise pas l’utilisation mon image par la FFHB. HANDBALL CLUB THOROIS n°6 Le clos des aulnes 84250 LE THOR 04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected] Handball Club Thorois Saison 2015-2016 Je soussigné, M Mme …………………………………………………………………………………………………… représentant légal de l’enfant licencié ……………………………………………………………………………………………… Transport : Autorise mon enfant à participer à toutes les manifestations organisées par le Handball Club Thorois ou par les instances fédérales de handball (Fédération française, Ligue de Provence, Comité 84), directement ou indirectement, et à effectuer les déplacements nécessités par des entraînements ou compétitions à l’extérieur, soit en voiture particulière soit en transport en commun. Santé : Personnes à prévenir cas d’accident : …………………………………………………………… (telen : …………………………………………) Autorise le HBCenThorois à prendre toute disposition nécessaire cas d’accident. …………………………………………………………… (tel : …………………………………………) Autorise mon enfant à être hospitalisé : au centre hospitalier le plus proche à la clinique privée : …………………………………………………………………… Problèmes de santé, allergies, etc… : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… (noter RAS sinon) Droits : Autorise N’autorise pas le Handball Club Thorois à prendre des photos de mon enfant lors des tournois, des réunions, ou des entraînements et à les publier (journal, site internet ou page Facebook du club). Autorise N’autorise pas le Handball Club Thorois à diffuser mes coordonnées (tel, mail) aux entraîneurs et parents accompagnateurs du club. Fait à ………………………………………………… le …… /…… / …… Signature : HANDBALL CLUB THOROIS n°6 Le clos des aulnes 84250 LE THOR 04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected] Handball Club Thorois Saison 2015-2016 HANDBALL CLUB THOROIS n°6 Le clos des aulnes 84250 LE THOR 04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected] Handball Club Thorois Saison 2015-2016 HANDBALL CLUB THOROIS n°6 Le clos des aulnes 84250 LE THOR 04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected] Handball Club Thorois Saison 2015-2016 En début de saison, un maillot de compétition sera confié à chaque joueur des catégories moins de 12 ans et loisirs en échange d’un chèque de caution de 50 €. Celui-ci sera restitué en Juin, à l’issue des compétitions, en retour du maillot en bon état. En cas de perte, de vol, de détérioration (non constatée en match), ou de non-retour du maillot au 1er Juillet 2016, cette caution sera encaissée. Je soussigné, ….………………………………………………………………………………………………, joueur de l’équipe Loisir représentant légal de l’enfant ……………………………………………… évoluant en Moins de 12 ans. fournis au club un chèque de caution de 50 € pour le prêt du maillot de compétition durant la saison 2015-2016. Type de maillot : m’engage à prendre soin de ce maillot et ne l’utiliser que dans le cadre des compétitions du Handball Club Thorois. Partie réservée au club : Numéro : m’engage à restituer ce maillot en bon état à la fin de la saison. Fait le ………………………… à …………………………………………… Signature : Agrafez ici le chèque de caution « maillot ». HANDBALL CLUB THOROIS n°6 Le clos des aulnes 84250 LE THOR 04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected] Handball Club Thorois Saison 2015-2016 Cotisations 2015-2016 : Cotisation Années Une réduction de 50 % sera accordée sur la cotisation la plus chère, à partir de la 3ème licence « joueur » dans une même famille. HBC THOROIS de naissance 2015-2016 Le club est agréé ANCV et peut donc accepter les coupons sport et les chèques vacances ANCV. Des frais de dossiers d’un montant de 10 € devront alors être ajoutés au montant de la cotisation. Joueur né en 2008 ou après 75 € Joueur né en Les joueuses ayant participé à l’opération« Handbassadrices » 2007 ou 2006 bénéficient d’une réduction de 10 €. 90 € Joueur né en Un short du club est offert à tous les nouveaux licenciés. Les anciens licenciés pourront acheter ce short dans la boutique du club (10 €). 2005 ou 2004 100 € Joueur Loisir (1996 et avant) Possibilité de régler en 2 ou 3 fois (fournir les 2 ou 3 chèques). Prélèvements fin Septembre, fin Octobre et fin Novembre. 110 € Dirigeant (1996 et avant) Contactez le club pour tout renseignement concernant votre cotisation. 20 € En même temps Loisir et Dirigeant Nom et prénom du licencié : …………………………………………………………………………………… Type de licence : Joueur Dirigeant Loisir et dirigeant 75 € Année de naissance : …………………… Montant de la cotisation : ……………… € Souhaite payer en chèques ANVC ou coupons ANCV et rajoute 10 € de frais de dossier : + ………… € Total cotisation : ……………… € C’est la 3ème licence « joueur » dans ma famille, j’enlève 50 % de la cotisation correspondante : - ………… € Licenciée « Handbassadrice » qui a parrainé une ou plusieurs copines. (-10 €) : - ………… € Nouvelle joueuse parrainée par l’ « Handbassadrice » …………………………………………………… (-10 €) : - ………… € Total réduction : Je verse au club la somme de ……………… € en espèces en 1 chèque en 2 chèques en 3 chèques Souhaite avoir un reçu pour mon versement au nom de M ……………… € (Chèques à établir à l’ordre du HBC Thorois) Mme …………………………………………………………… Agrafez ici le(s) chèque(s) ou une enveloppe contenant le montant de votre cotisation. HANDBALL CLUB THOROIS n°6 Le clos des aulnes 84250 LE THOR 04 90 33 97 51 / 06 23 15 63 79 / [email protected]