L`ENFANT MALADE

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Odontologie Pédiatrique
ENFANT
MALADE
► CE QU’IL FAUT RETENIR…
L'enfant malade doit être reçus au cabinet dentaire comme un enfant ordinaire, avec les mêmes égards. Il est important dans les cas de pathologies lourdes de ne pas faire de surtraitement et de savoir avant tout encourager l’enfant dans sa lutte contre la maladie et de le soulager en cas de douleur.  Une bonne connaissance de son état général est indispensable pour l’élaboration du plan de traitement et la conduite des soins. Nous devons savoir apprécier les 3 risques majeurs infectieux, hémorragique et toxique et nous devons être particulièrement vigilants quand le problème dentaire peut inOluencer la pathologie générale.
 Par ailleurs certaines affections peuvent avoir des répercussions directes sur la sphère bucco­dentaire et demande une prise en charge ou un suivi particulier. ► PLAN
1. 2. 3.
4.
5. 6.
7. LES CARDIOPATHIES CONGENITALES........................................................................p 2
LE DIABETE.........................................................................................................................p 5
L’EPILEPSIE.........................................................................................................................p 9
L’ENFANT ASTHMATIQUE..............................................................................................p 11
L’INFECTION PAR LE VIH................................................................................................p 14
LES LEUCEMIES..................................................................................................................p 19
L’INSUFFISANCE RENALE ...............................................................................................p 22
►BIBLIOGRAPHIE
1. BOIVIN, PALARDY, TELLIER. L'enfant malade. Répercussions et espoirs, Editions de l'Hôpital Sainte‐Justine ‐ 2000, ‐ 90 pages 2.BOURRILLON : Pédiatrie pour le praticien (3ème éd.) 628 p. 2000
3.EMC : Traité de Pédiatrie en 7 volumes, 3090p
4.ROCHE. Chirurgie dentaire et patients à risque. Médecine‐Sciences, Flammarion, 1996
5.www.anaes.fr/ANAES/anaesparametrage.nsf/
Yves DELBOS, MCU-PH Bordeaux
Frédéric VAYSSE MCU-PH Toulouse
Rachid FAWZI, Prof. Assistant, Rabat
Marie-Pierre SARACANIE-THOMAS, ex AHU Bordeaux
yves.delbos@u‐bordeaux2.fr v 1.1 ‐ août 2009
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1. LES CARDIOPATHIES CONGENITALES
1.1. RAPPELS
• Chez les enfants, les atteintes cardiaques sont essentiellement valvulaires congénitales.
Cardiopathies à haut risque
Groupe A
Autres cardiopathies à risque
Groupe B
Valvulopathie : IA, IM, RA
PVM avec IM et/ou épaississement Prothèses valvulaires
valvulaire
Cardiopathies
congénitales Bicuspidie aorSque
cyanogènes
Cardiopathies congénitales non cyanogènes Antécédent endocardite infecSeuse
sauf CIA
Cardiomyopathies obstrucSves
Tableau 1 : Cardiopathies à risque nécessitant une anSbioprophylaxie de l'endocardite infecSeuse
• Les cardiopathies congénitales non cyanogènes sont, dans la plupart des cas, opérées à la naissance : elles ne présentent donc pas de risque d’endocardite bactérienne. Les cardiopathies congénitales cyanogènes sont donc les seules à risque d’endocardite bactérienne.
 Il existe des cardiopathies valvulaires acquises comme le Rhumatisme Articulaire Aigu qui touche préférentiellement le jeune adolescent. Ces pathologies sont également à risque d’endocardite bactérienne.
1.2. MANIFESTATIONS BUCCO-DENTAIRES.
• Elles peuvent être : ‐ Gingivite cyanotique (coloration bleutée des muqueuses par augmentation capillaire de l'hémoglobine réduite).
‐ Stomatite (in†lammation de la muqueuse buccale).
‐ Glossite (lésions in†lammatoires de la langue).
‐ Eruptions dentaires retardées.
‐ Défauts de structure de l'émail et dyschromies intrinsèques. ‐ Mauvaise hygiène bucco‐dentaire, tartre abondant. ‐ Pathologies parodontales.
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1.3. APPROCHE ODONTOLOGIQUE
1.3.1. Anamnèse
• Le chirurgien‐dentiste doit prendre contact avec le médecin spécialiste, l'équipe médicale ou le médecin traitant pour : ‐ Connaître avec précision la pathologie du patient, les thérapeutiques en cours et ses complications éventuelles, l'intervention chirurgicale subie.
‐ Lui expliquer l'état dentaire actuel du patient et les soins envisageables. • Ensuite, en collaboration avec les autres acteurs, le chirurgien‐dentiste décide les protocoles envisageables : ‐ la prémédication,
‐ la prescription d'antibiotiques,
‐ l'anesthésie,
‐ l'intervention.
1.3.2. Anesthésie
• Il n’existe pas de contre‐indication absolue du vasoconstricteur (adrénaline) chez le patient cardiaque. En effet : ‐ 1 carpule d’anesthésie est adrénalinée à 1/200 000 soit 9 mg de vasoconstricteur.
‐ Or le métabolisme basal est de 8 mg/mn d’adrénaline.
‐ En†in un soin sans anesthésie avec vasoconstricteur décharge 280 mg d’adrénaline. ! ! ! !
‐ De toute façon, la visite chez le dentiste est génératrice de stress et il convient de le diminuer au maximum.
1.3.3. Règles de prescriptions : l’antibioprophylaxie et l’antibiothérapie
An6bioprophylaxie
Groupe
A
Groupe
B
Geste buccodentaire à risque
Recommandée
OpSonnelle
Geste buccodentaire non à risque
Non recommandée
Non recommandée
Tableau 2 : IndicaSons de l'anSbioprophylaxie de l'endocardite infecSeuse
Actes buccodentaires contre­indiqués (cardiopathies groupes A et B) :
- Anesthésie locale intraligamentaire
- Soins endodontiques (pulpe mortale, RTE)
- Actes chirurgicaux autres que extraction
- ODF : chirurgie pré‐orthodontique
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Actes buccodentaires invasifs : ANTIBIOPROPHYLAXIE
-Mise en place de la digue
-Soins parodontaux non chirurgicaux : détartrage, sondage
-Soins endodontiques (pulpe vitale)
-Soins prothétiques à risque de saignement
-Actes chirurgicaux : avulsion, freinectomie, biopsie, chirurgie osseuse
-ODF : Mise en place de bagues
Actes buccodentaires non­invasifs
En cas d'infection :
Antibioprophylaxie non adaptée
Antibiothérapie curative nécessaire
Pour plus de renseignements, consulter le site de l'HAS : http://www.has­sante.fr/
1.3.4. Posologie :
 L’antibioprophylaxie : prise d'antibiotique unique dans l'heure précédant l'acte thérapeutique.
S'il n'y a pas d'allergie aux β‐lactamines, on prescrit :
‐ Amoxicilline à 75 mg/kg per os
S'il existe une allergie aux β‐lactamines, on prescrit :
‐ Clindamycine à 15 mg/kg per os (DALACINE®) ou ‐ Pristinamycine à 25 mg/kg per os (PYOSTACINE®)
NB : la bactériémie dure 30 minutes à quelques heures ; elle est donc couverte par l’antibiotique qui a une demi‐vie de 6 à 8 heures.
 L’antibiothérapie : prise d'antibiotique précédant et suivant l'acte thérapeutique.
S'il n'y a pas d'allergie aux β‐lactamines, on prescrit :
‐ Amoxicilline à 75 mg/kg/24h per os
S'il existe une allergie aux β‐lactamines, on prescrit :
‐ Clindamycine à 15 mg/kg/24h per os ou ‐ Pristinamycine à 25 mg/kg/24h per os
NB : la bactériémie sur une infection déclarée est longue et massive. 4 / 26
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1.3.5. Les soins
• Le chirurgien dentiste doit dépister tous les foyers infectieux et réaliser :
‐ Un examen clinique minutieux de la denture et du parodonte.
‐ Un bilan radiologique complet. • Les soins doivent être courts, atraumatiques ou regroupés sous AG en cas de soins multiples à conduire avant une intervention chirurgicale. • L'application d'antiseptiques locaux (bains de bouche, collutoires) se fait 5 minutes avant • Le coiffage direct, la pulpotomie et la pulpectomie sont contre‐indiqués en denture temporaire ; on préfère les extractions. • Relais Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) : si nécessaire, en accord avec cardiologue. 2. LE DIABETE
• C’est une des pathologies de la fonction endocrine pancréatique. La fréquence du diabète varie d’un pays à l’autre, mais on note en France une fréquence de 1/3000 enfants atteints. D’une manière générale, ces cas sont en augmentation durant ces dernières décennies et notamment chez les jeunes enfants.
• Le diabète s’accompagne d’un risque de complications métaboliques aiguës, redoutées par le patient, au premier rang desquelles l’hypoglycémie. 2.1. RAPPELS SUR LE DIABÈTE
• Les hormones responsables du métabolisme des sucres sont produites par les cellules du pancréas et plus précisément par les cellules des îlots de Langerhans. Le glucagon, sécrété par les cellules de type α, élève la glycémie alors que les cellules du type β sécrètent l’insuline qui est hypoglycémiante. Le diabète insulino‐dépendant se dé†init comme une atteinte progressive des cellules de type β. Chez l’enfant, c’est la diminution, voire la disparition de la sécrétion d’insuline qui est à l’origine du diabète. Cette diminution de sécrétion est due à la destruction des îlots de Langerhans du pancréas selon un mode auto‐
immun. • On distingue classiquement deux formes de diabète : ‐ Le diabète non‐insulino‐dépendant (type 2) retrouvé essentiellement chez l’adulte.
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‐ Le diabète insulino‐dépendant (type 1) rencontré le plus fréquemment chez l’enfant. • Le diabète insulino‐dépendant est souvent découvert de manière fortuite. Son apparition est le plus souvent brutale, révélée par un malaise hyperglycémique dont les symptômes sont : une soif intense, une fréquente envie d’uriner, une fatigue générale, une perte de poids ou un coma acido‐cétonique. • Les diabètes sucrés ont tous en commun un signe biologique constant : l’élévation permanente ou quasi‐permanente de la glycémie au‐delà des limites statistiques de normalité (1,4g/l à jeun ou 2g/l, 1 heure et demie après le repas). Chez l’enfant, la découverte du diabète insulino‐dépendant entraîne des perturbations psychologiques indiscutables. L’enfant peut être peu réceptif au dialogue médical, refuser le traitement. La dépression est une réaction insidieuse et malheureusement relativement fréquente. • L'hémoglobine glycosilée (ou glyquée ou glycatée ou HbA1c) est un re†let de l’équilibre glycémique sur 3 mois. Un diabète de type 1 est dit « équilibré » lorsque l’HbA1c se situe autour de 7%. Si l’HbA1c est <6,5 %, l’enfant est exposé à des risques fréquents d’hypoglycémie. Si l’HbA1c est >8%, l’enfant est exposé à des risques fréquents d’hyperglycémie. • La connaissance de l’HbA1c est indispensable pour connaître l’équilibre glycémique et le risque infectieux, la connaissance de la glycémie immédiate est indispensable pour le bon déroulement du soin.
2. LES MANIFESTATIONS BUCCO-DENTAIRES
 Développement important du tartre sous‐gingival. Sa présence chez l’enfant semble constituer un signe pathognomonique du diabète chez l’enfant.
 Fréquence carieuse plus importante par augmentation du taux de glucose salivaire hyposalivation et diminution du pH.
 Lésions gingivales liées à la micro‐angiopathie et à la présence du tartre sont exceptionnelles chez l'enfant car liées à l'ancienneté du diabète..
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2.3. APPROCHE ODONTOLOGIQUE
2.3.1. L’anamnèse
• L’anamnèse par le chirurgien‐dentiste doit comporter un certain nombre de points. Les parents, généralement très impliqués dans la gestion quotidienne de la maladie ont une bonne connaissance de la situation d’équilibre du diabète. Cependant, il n’est pas inutile de : ‐ Contacter le service médical qui assure le suivi de la maladie de l’enfant et précise l’ancienneté de la maladie, a†in de pouvoir évaluer le risque de complications possibles (oculaires, cardio‐vasculaires, neurologiques).
‐ Préciser la date du dernier contrôle médical. C’est, en effet, une importante indication du suivi du patient. De plus, le dosage des hémoglobines glycosylées (HbA1c) permet un rétrocontrôle de la glycémie de l’enfant.
‐ Préciser le type de traitement (type d’insuline et fréquence des injections) pour déterminer le moment opportun de la journée pour un rendez‐vous. Un rendez‐vous matinal (ou juste après un repas) est souhaitable, car la glycémie est élevée et l’activité insulinique faible. On diminue ainsi le risque d’hypoglycémie. ‐ Préciser la fréquence des accidents hypoglycémiques, qui peut inciter à différer une intervention longue ou traumatisante pour le patient.
‐ Préciser la collation prise par le patient avant de venir au cabinet ainsi que sa dose d’insuline.  Une mesure de glycémie avant un geste long ou anxiogène est conseillée : si la glycémie est basse (<1g/l ou 100mg/dl) une prise de sucre permet de remonter rapidement la glycémie et de terminer le geste dans de bonnes conditions
2.3.2. L’anesthésie
• Les soins devront être effectués sous un très bon contrôle du stress et de la douleur, et par conséquent, sous anesthésie. Les facteurs psychologiques, tels que le niveau d’anxiété‐dépression, phobie du sang et des blessures in†luencent l’équilibre glycémique et favorisent la survenue d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie sévère. Pendant longtemps, l’anesthésie avec vasoconstricteur de type adrénergique a été refusée au sujet diabétique. Cependant, leur pouvoir hyperglycémiant est relativement faible. Le rôle béné†ique de l’adrénaline contenue dans l’anesthésique compense largement la fonction antagoniste de l’insuline. 7 / 26
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2.3.3. Prescriptions
• Il est important de noter que l’infection ne semble pas plus fréquente chez l’enfant diabétique que chez l’enfant non‐diabétique, dès lors où le diabète est bien équilibré. La prescription d'antibiotiques devra être :
‐ Curative, c’est‐à‐dire en cas de complications de la nécrose pulpaire, d’accidents d’évolution des dents de sagesse, et d’infection osseuse ou parodontale. ‐ Prophylactique dans le cas d'un diabète mal équilibré. Il n'est pas obligatoire de pratiquer une antibioprophylaxie systématique chez l'enfant diabétique insulino‐
dépendant bien équilibré. • Il faut veiller à limiter ou contrôler les spécialités dont l'excipient est à base de sucres rapides, car cet apport "clandestin" peut représenter plusieurs morceaux de sucre par jour, ce qui n'est pas souhaitable. Il nous faut par conséquent prescrire des sirops antibiotiques à faible teneur en saccharose (A‐GRAM®, BRISTAMOX® et JOSACINE®) voire sans sucre (CLAMOXYL®) ou une forme galénique non cariogène (comprimés ou gélules à avaler). En prémédication sédative l’ATARAX ® (Hydroxyzine) est sucré.
2.3.4. Les soins
 L’enfant diabétique bien équilibré ne se distingue pas, d’un point de vue biologique, d’un enfant non‐diabétique.
 Par contre, l’enfant diabétique mal équilibré est adressé au chirurgien‐dentiste pour rechercher et éradiquer des foyers infectieux parodontaux ou péri‐apicaux. Toute infection peut déséquilibrer le traitement du diabète.
 Une mise en condition préalable de la cavité buccale est nécessaire : enseignement des méthodes de brossage, détartrage régulier.
 Des actes préventifs type restauration préventive ou scellement de sillons sont particulièrement indiqués étant donnée la forte fréquence carieuse de ces enfants.
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3. L'ENFANT EPILEPTIQUE
3.1. RAPPELS SUR L’ÉPILEPSIE
• L'épilepsie est une altération momentanée du fonctionnement de tout ou partie des cellules centrales qui déchargent brusquement leur potentiel d'action et créent ainsi des convulsions. • On observe deux types d'épilepsie : ‐ Epilepsie généralisée : toujours associée à une perte de conscience.
‐ Epilepsie partielle. 3.2. MANIFESTATIONS BUCCO-DENTAIRES
Traumatismes liés aux chutes.
Morsures.
Gingivite hypertrophique chez les sujets traités aux dérivés de la phénytoïne (DI‐HYDAN ®), de moins en moins utilisé actuellement.
Des stomatites peuvent être provoquées par les barbituriques. Risque carieux élevé due à la sécheresse buccale fréquente chez les sujets traités au TEGRETOL®
3.3. APPROCHE ODONTOLOGIQUE
3.3.1. L’anamnèse
• Il est impératif de prendre contact avec le neurologue traitant a†in de connaître :
‐ Le caractère de la crise. ‐ Les symptômes.
‐ La chronologie.
‐ Les examens et les traitements antérieurs. ‐ La date d’apparition des crises, leur fréquence et les facteurs déclenchant éventuels • Si les crises sont hebdomadaires ou quotidiennes, il est préférable de différer les soins et d’attendre le réajustement par le neurologue. 9 / 26
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3.3.2. Prémédication
Des tranquillisants mineurs sont prescrits : Hydroxyzine (ATARAX®), ou Benzodiapine type VALIUM® ou XANAX, sauf s'il existe un traitement à la carbamazépine (TEGRETOL®).
3.3.3. Conditions préalables aux soins dentaires (hors crise)
• Le stress doit être limité au maximum. L'intervention doit être courte, non anxiogène.
• Tout acte chirurgical doit être précédé d'une NF et d'un bilan de l'hémostase (si traitement à la carbamazépine TEGRETOL®).
• Le matériel de réanimation doit être sur place. • La position allongée est souhaitable car elle favorise une bonne oxygénation et cela permet de limiter les chutes en cas de crise. Les instruments doivent être éloignés. 3.3.4. Prescription
 Si le patient est traité avec de la carbamazépine (TEGRETOL®) : ne pas prescrire d’érythromycine, ni de dextropropoxyphène (PROPOFAN®) ni de barbituriques car ils peuvent diminuer l'action du médicament, ni d’AINS et ni de salicylés car augmentent l’effet antiagrégant de la carbamazépine.. 3.3.5. Soins dentaires
• Lors de gingivite hypertrophique peu marquée et non infectée : une motivation à l'hygiène est pratiquée.
 Lors de gingivite envahissante : gingivectomie.  Prise en charge des traumatismes, des proalvéolies (ODF).
3.3.6. En cas de crise
 On doit éviter la chute ; maintenir l'enfant couché sur le côté (Position Latérale de Sécurité).
 Intercaler une spatule à alginate entre les dents.
 Aspirer les mucosités, dégager les voies aériennes supérieures et surveiller le trépied vital. (peux tu dé†inir le trépied vital)
 Maintenir l'enfant au chaud. Si la crise dure plus de 5 min., on injecte du VALIUM® (10 mg = 1 ampoule voire 2 ampoules si nécessaire) par voie intra‐musculaire et on doit prévenir le SAMU le plus vite possible. 10 / 26
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4. L'ENFANT ASTHMATIQUE
4.1. RAPPELS SUR L’ASTHME
• L'asthme est une maladie chronique fréquente qui touche 10 % des enfants d’âge scolaire. Chez l’enfant, l’asthme est plus fréquent chez le garçon que chez la †ille ; mais à l’adolescence, le sexe ratio est identique.
• L’association d’une prédisposition génétique et de facteurs environnementaux (allergies : poussière, acariens, virus, tabac, pollution atmosphérique), entraîne une in†lammation chronique de la muqueuse bronchique et une hyperréactivité des voies aériennes. Puis l’exposition de ces voies aériennes sensibilisées, à des facteurs déclenchants, conduisent à un rétrécissement des voies aériennes et donc aux manifestations cliniques de l’asthme.
• Les enfants sont traités médicalement au salbutamol (VENTOLINE®) par voie orale 10 mg/kg/j et par de la kinésithérapie respiratoire. Si les crises apparaissent 3 à 4 fois par an : l'asthme est dit bénin.
Si les crises sont quotidiennes : l'asthme est dit sévère.
• Les signes cliniques sont : ‐ toux d'effort, ‐ essouf†lements, ‐ douleurs abdominales, ‐ dyspnée sif†lante expiratoire, ‐ toux nocturne, ‐ bronchites répétées, ‐ râles bronchiques à l'auscultation. • Les signes graves s'expriment sous la forme de :
‐ cyanose, ‐ sueur,
‐ tachycardie, ‐ hypertension,
‐ troubles de la conscience. 4.2. MANIFESTATIONS BUCCO-DENTAIRES
Il n'y a pas de manifestations spécieiques ; elles sont liées au traitement. Il s'agit de candidoses dont l'apparition résulte de pulvérisations répétées d'aérosols‐doseurs à base de corticoïdes chez les asthmatiques chroniques. Des hypoplasies amélaires discrètes, le plus souvent sans nécessité de prise en charge, peuvent être retrouvées.
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4.3. L’APPROCHE ODONTOLOGIQUE
4.3.1. L’anamnèse
Le chirurgien‐dentiste doit se mettre en rapport avec le médecin traitant pour savoir si l'enfant est désensibilisé ou non, connaître la fréquence des crises, leur évolution et leur étiologie et le traitement en cours. 4.3.2. Prémédication sédative
• Limiter le stress constitue une des meilleures préventions d'apparition de la crise d'asthme.
• Soins de courte durée et RDV au meilleur moment pour l'enfant (souvent le matin est préférable mais à véri†ier…)
• Pas de narcotiques ni de barbituriques car ce sont des dépresseurs respiratoires. En revanche, les anxiolytiques à demie‐vie intermédiaire sont recommandés chez un patient anxieux. • La sédation consciente avec du MEOPA est une approche de choix (car MEOPA non irritant des voies respiratoires et non dépresseur respiratoire).
4.3.3. Anesthésie
• Les anesthésiques locaux (AL) type amide sont indiqués (effet bronchodilatateur). Les AL type ester sont contre‐indiqués. • Le chirurgien dentiste doit préférer la noradrénaline comme vasoconstricteur. 4.3.4. Prescriptions
• Il faut éviter :
‐ Les médicaments allergisants ou connus pour déclencher une crise.
‐ Les médicaments dépresseurs respiratoires.
‐ Les macrolides font augmenter la forme libre de salbutamol (VENTOLINE®) circulante au détriment de la forme liée aux protéines et provoquent alors un surdosage. Cela peut engendrer des convulsions et des troubles de la conscience. ‐ Les Anti‐In†lammatoires Non Stéroïdiens (indométacine).
‐ Les barbituriques.
‐ Les produits salicylés : on préfère le paracétamol.
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4.3.5. Les soins
• Le patient devra apporter ses médicaments habituels. (S’assurer que le partient a ramener ses médicaments habituels)
• Poser la digue : la feuille doit être trouée à distance de la dent porteuse du crampon pour faciliter la respiration. (éviter au maximum la digue, assurer l’isolation par les cotons salivaires et l’aspiration ????
• Il faut supprimer les foyers infectieux bucco‐dentaires ; les traitements conservateurs sont préférés aux avulsions. • Si le malade est sous corticothérapie par voie générale, les actes chirurgicaux se font sous antibiotique. • Ne jamais arrêter la corticothérapie d'un patient. 4.3.6. En cas de crise d'asthme
 Il faut arrêter les soins, placer le malade dans une position assise ou semi‐assise qui facilite la respiration.
 Oxygéner : 10 à 15 l/min.
 Donner du salbutamol (VENTOLINE®) par pulvérisation de 1 à 2 s. On peut renouveler les pulvérisations une ou deux fois si besoin.
 Si la crise persiste, il faut injecter un corticoïde d'action rapide (CELESTÈNE®, SOLUDECADRON®) et appeler une équipe médicale d'urgence. 5.
L’INFECTION
PAR
LE
VIH
5.1. RAPPELS SUR L’INFECTION PAR LE VIH
• Le S.I.D.A. pédiatrique, décrit pour la première fois en 1983, concerne les enfants de moins de 13 ans infectés par le Virus de l'Immunodé†icience Humaine, V.I.H.. En décembre 1999, l'O.M.S. estimait que 1,3 millions d'enfants étaient infectés à travers le monde.
• La maladie de l'enfant, dans sa présentation clinique et ses caractéristiques biologiques, est souvent très proche de celle de l'adulte. La réplication continue du V.I.H. aboutit, dans un délai variable, au même type de dé†icit immunitaire, avec des conséquences infectieuses, viscérales et néoplasiques. • Le S.I.D.A. pédiatrique présente néanmoins des particularités :
‐ A l'inverse de l'adulte, l'enfant infecté par la mère a un système immunitaire immature. 13 / 26
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‐ Une forme précoce est développée par 10 à 15 % des enfants quelques mois après la naissance. Elle est caractérisée par un dé†icit immunitaire sévère et des conséquences infectieuses, souvent associés à une encéphalopathie. ‐ La forme lentement évolutive concerne les enfants ne développant pas de dé†icit immunitaire sévère rapide.
• Une classi†ication clinique et biologique du S.I.D.A. pédiatrique a été mise au point en 1996 : elle tient compte à la fois des symptômes cliniques et du bilan immunitaire de l'enfant. Catégories biologiques
1 : pas d'immunodépression
2 : immuno-dépres.
modérée
3 : immuno-dépres.
sévère
Catégories
A :
sympt.
mineurs
A1
cliniques
B
:
sympt.
modérés
B1
C
:
sympt.sévères
C1
N2
A2
B2
C2
N3
A3
B3
C3
N : pas
symptôme
N1
de
Tableau 2 : ClassificaSon clinique et biologique du SIDA chez l’enfant
Cinq ans après, cette classi†ication montre déjà ses limites. En effet, une fois que le développement d'un symptôme a classé un enfant dans une catégorie, aucun retour à la catégorie précédente n'est autorisé même lorsque les signes cliniques ont disparu. Ceci est peu compatible avec le progrès actuel des thérapeutiques.
5.2. MANIFESTATIONS BUCCODENTAIRES
5.2.1. Classification (1999)
 Groupe 1 : lésions fréquemment associées -Candidoses : pseudomembraneuse, érythémateuse ou chéïlite angulaire
-Infection à Herpes Simplex Virus
-Erythème gingival linéaire (ancienne gingivite à V.I.H.)
-Pathologies des glandes salivaires : hypertrophie uni‐ ou bilatérale des glandes salivaires majeures
-Ulcérations aphteuses récidivantes : aphte mineur, majeur ou herpétiforme.
 Groupe 2 : lésions moins fréquemment associées
-Infections bactériennes des tissus buccaux
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-Pathologies parodontales : gingivite ulcéro ‐ nécrotique, parodontite ulcéro ‐ nécrotique, stomatite nécrotique
-Dermatite séborrhéique
-Infections virales : Cytomégalovirus, Papillomavirus humain, Molluscum contagiosum, Virus varicelle‐zona
-Xérostomie
 Groupe 3 : lésions fréquentes dans l'infection à V.I.H. mais rares chez les enfants
-Néoplasmes : sarcome de Kaposi, lymphome non hodgkinien
-Leucoplasie villeuse
-Ulcérations liées à la tuberculose
5.2.2. Les manifestations dentaires
5.2.2.1. Les caries dentaires
 Elles sont :
- Plus fréquentes en denture temporaire qu'en denture permanente.
- Localisées de façon préférentielle sur les dents temporaires, mais en denture mixte. - Touchent toutes les dents de l'arcade, sans localisation prédominante. - Plus fréquentes chez les enfants infectés par le VIH.
 Les facteurs favorisants sont les suivants :
- Les habitudes alimentaires sont moins contrôlées par les parents.
- L'hypernutrition - Certaines médications sucrées ont un rôle dévastateur sur les dents.
- Les pathologies salivaires peuvent être une explication à l'augmentation bactérienne dans la salive : elles entraîneraient une diminution directe de la fonction salivaire et une stimulation des facteurs cariogènes .
- L'infection à V.I.H. en tant que telle ne semble pas intervenir dans la pathogénie carieuse de ces enfants.
5.2.2.2. Les anomalies dentaires
• Les auteurs s'en tiennent à décrire des dysplasies de l'émail sans établir le moindre lien avec l'infection à V.I.H.. Ils préfèrent envisager une étiologie multifactorielle comme une étiologie génétique ou des dysfonctions immunes. • Dans la littérature, on ne retrouve pas de consensus à propos des anomalies d'éruption et de l'infection au V.I.H., et peu d'études s'attachent à cette anomalie en particulier. Seuls des retards d'éruption dentaire sont décrits.
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5.3. PARTICULARITÉS DES SOINS
5.3.1. L’anamnèse
Il est important de travailler en collaboration avec l’équipe soignante pour connaître les stades clinique et biologique de l’infection, les infections opportunistes précédentes.
5.3.2. Les médications à éviter au cabinet dentaire
AnSrétroviral uSlisé
AnSbioSque
Antalgique
AnS‐inflammatoire
AnSfongique
Kétoprofène
Amphotéricine
AnS‐histaminique
Inhibiteurs de la transcriptase inverse
Paracétamol Aspirine
Codéïne
®
Zidovuline (Rétrovir )
®
Didanosine (Videx )
®
Zalcitabine (Hivid )
Cyclines
Quinolones
Aminosides
Métronidazole
Kétonazole Itraconazole
Amphotéricine
®)
Stavudine (Zérit
Lamivudine (Epivir
®)
Inhibiteurs de protéase
Indinavir (Crixivan
®)
®)
Nelfinavir (Viracept
Erythromycine
®
Ritonavir (Norvir )
Erythromycine
Saquinavir (Invirase
Diclofénac
Ibuprofène
®)
Tableau 3 : InteracSons médicamenteuses et traitement du SIDA
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Kétonazole
Itraconazole
Fluconazole
Kétonazole
Itraconazole
Fluconazole
Kétonazole
Itraconazole
Miconazole IV
Kétonazole
Itraconazole
Fluconazole
Miconazole
Hydroxysine
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5.3.3 Approche odontologique
5.3.3.1 La prévention et l'hygiène bucco­dentaire
 La prévention et le traitement des pathologies buccales associées au SIDA doivent être absolument pris en charge par le chirurgien‐dentiste a†in de maintenir la qualité de vie et de prévenir des complications sévères.
 Le but essentiel est d'obtenir une bouche saine, sans plaque bactérienne visible. Dans un premier temps, on explique aux parents quel est l'intérêt pour leur enfant d'avoir une bouche en parfaite santé et quelles sont les méthodes d'hygiène ef†icaces. Les résultats sont d'autant meilleurs que ces techniques préventives sont mises en place dès que l'on a identi†ié la séropositivité de l'enfant. Cette démarche doit être entreprise par l'équipe soignante et réévaluée régulièrement. Les parents sont associés à ces séances de motivation.
5.3.3.2 Les soins bucco­dentaires chez les enfants infectés par le VIH
• La fréquence des contrôles et des soins.
Les visites de contrôle doivent être nombreuses et régulières, au moins tous les 6 mois. L’idéal serait des visites tous les 2 à 3 mois pour un contrôle régulier ou pour soulager les douleurs quelque soit le stade du S.I.D.A..
• Les séances de soins restent conventionnelles. Cependant 2 situations sont à considérer. Si le patient est en phase aiguë de sa maladie, seule l’urgence sera traitée. Si l’enfant est en phase de rémission, tous les traitements classiques peuvent être envisagés et ne posent aucun problème matériel.
• Les rendez‐vous sont pris le matin car l’enfant est plus calme. Une antibioprophylaxie est prescrite dans certains cas pour prévenir une infection focale (chirurgie, traitement parodontal appuyé, pulpectomie).
• Notre rôle est de soigner les caries par les moyens pédodontiques classiques. La prophylaxie de la carie est primordiale compte tenu du contexte médical de l’enfant. Les apports de †luor par voie systémique ou topique sont conseillés. Des actes préventifs, type scellements de sillons, sont réalisés sur les dents permanentes.
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5.3.4. Conduite à tenir en cas de piqûre ou de coupure
1‐ Faire saigner la blessure.
2‐ NeToyer à l'eau et au savon, puis rincer.
3‐ Désinfecter à l'eau de javel 1/10 (12° chlorimétrique), ou à l'alcool à 70°, pendant 10 minutes.
4‐ Sécher.
5‐ Isoler et protéger la blessure.
6‐ Déclarer l'accident dans les 24 heures à l'employeur selon un cerSficat médical iniSal.
7‐ Prophylaxie anSrétrovirale :
Critères de prescripSon :
Ils seront foncSon de la connaissance ou pas du statut sérologique du paSent, de la gravité de l'exposiSon et du type de matériel en cause.
Modalités de prescripSon :
‐ délai rapide de début de traitement,
‐ bithérapie systémaSque en première intenSon,
‐ une trithérapie peut être nécessaire suivant la charge ‐ virale et la sévérité de l'accident,
‐ réévaluaSon à 48 heures si la prescripSon a été ‐ réalisée par un médecin non référent,
‐ durée du traitement : 2 mois.
8‐ Suivi médical :
suivi VIH : (arrêté du 18 janvier 1993)
er
‐1 prélèvement avant 8 jours,
‐ prélèvements suivants à 3 mois et à 6 mois
suivi HCV (HépaSte C Virus) : dosage des transaminases + sérologie.
suivi HBV (HépaSte B Virus) : vérifier l'immunité.
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6. LES LEUCEMIES
6.1. RAPPELS SUR LES LEUCÉMIES
• Les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) correspondent à 80 % des leucémies de l’enfant. Pour le reste, il s’agit avant tout de leucémies aiguës myéloïdes ou non lymphoblastiques (LAM/LANL).
L’étiologie correspond à l’in†iltration de la moëlle osseuse et des autres organes par des cellules leucémiques.
• Le début est souvent insidieux (malaise, infections, pâleur, adénopathies, douleurs osseuses) ; mais chez certains enfants, la maladie progresse très rapidement.
Du fait de l’extrême vascularisation des muqueuses buccales, toute affection hématologique aura une répercussion importante.
6.1.1. Physiopathologie
• Insuf†isance de production de toutes les lignées : ‐ Neutropénie (diminution des polynucléaires neutrophiles) avec risque d’infection ‐ Thrombopénie (diminution des plaquettes) avec risque de syndrome hémorragique.
• Excès de production, notamment chez l’adulte (maladie de Vasquez après 40 ans).
• Prolifération de cellules anormales.
‐ Fréquentes chez l’enfant (1 pour 3000).
‐ Regroupe les leucémies aiguës caractérisées par une prolifération lymphoblastique massive aux dépens des polynucléaires et des monocytes.
6.1.2. Clinique
• Insuf†isance médullaire : pâleur, †ièvre, saignements cutanéo‐muqueux.
• Syndrome tumoral avec des douleurs intraosseuses violentes épiphysaires des membres et de la mandibule.
• Adénopathies plutôt cervicales. Dans le cas d’adénopathies cervicales inexpliquées, le chirurgien‐dentiste doit demander un hémogramme et adresser l’enfant à son médecin traitant.
• Splénomégalie.
• Hépatomégalie.
• Evolution vers des crises convulsives, paraplégie, polynévrite des membres inférieurs.
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6.1.3. Traitement
la chimiothérapie cherche à éliminer la lignée lymphoblastique maligne.
La rémission est obtenue dans 95 % des cas ; la survie est supérieure à 5 ans dans 50 % des cas.
6.2. MANIFESTATIONS BUCCODENTAIRES
Elles peuvent permettre de suspecter la maladie.
• On peut observer cliniquement :
‐ Une secheresse buccale
‐ Une pharyngite.
‐ Une stomatite ulcéro‐nécrotique.
‐ Une gingivite hypertrophique.
‐ Des saignements gingivaux.
‐ Une pâleur des muqueuses.
‐ Des douleurs mandibulaires.
‐ Des pétéchies cutanées et/ou muqueuses.
• On peut observer radiologiquement :
‐ Une perte de la lamina dura.
‐ Une résorption de l’os alvéolaire.
‐ Une destruction de la crypte osseuse de la molaire inférieure la plus distale : c’est un signe de rechute.
• Les conséquences buccales de la thérapeutique :
‐ Gingivorragies.
‐ Atrophies des papilles linguales.
‐ Ulcérations des muqueuses.
‐ Candidoses.
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6.3. L’APPROCHE ODONTOLOGIQUE
6.3.1. Anamnèse
Le chirurgien dentiste doit toujours prendre contact avec le cancérologue.
Nous devons intervenir uniquement lors des périodes de rémission et, en accord avec le cancérologue.
6.2.2. Anesthésie
Pas de précaution particulière sauf si risque hémorragique important
Injection lente après aspiration
Pas de contre‐indication aux vasoconstricteurs.
6.3.3. Prescriptions
Il est impératif de proscrire les dérivés salicylés et les médicaments hématotoxiques.
6.3.4. Soins
• Prophylaxie : conseils diététiques, †luorothérapie, †issures sealants, bains de bouches antiseptiques et antifongiques.
• Motivation à l’hygiène et détartrage soigneux si et seulement si les globules blancs sont au moins au nombre de 2000/mm3 et 25 % de polynucléaires.
• Traitement des lésions carieuses en évitant tout foyer infectieux ou in†lammatoires :
 Pas de coiffage direct.
Extraction des dents infectées si le nombre de plaquettes est supérieur à 100 000 /mm 3, sous antibiothérapie, avec suture et protection de la plaie. En cas d’ulcérations liées au traitement médical, on pourra prescrire :
‐ XYLOCAÏNE® gel avant le repas.
‐ Irrigations au sérum physiologique
‐ Bains de bouche : 1/2 †lacon d’ELUDRIL® + 500 ml de bicarbonate de soude à 14 %
+ 1 †lacon de MYCOSTATINE® suspension.
‐ Application de H2O2 .
‐ FLUOGENCYL® .
‐ Suspension du brossage si nécessaire (Hydropulseur).
‐ Chlorhexidine en collutoire (ELUDRIL ®).
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7. L’INSUFFISANCE RENALE
7.1. GENERALITES
7.1.2 Définitions et séméïologie
• Chez l’enfant, les 2 pathologies du rein les plus fréquentes sont La Glomérulonéphrite aiguë due à une infection streptococcique (ORL ou dentaire) qui peut engendrer une insuf†isance rénale transitoire avec †ièvre et œdèmes (traitement =antibiotiques + repos + éradication de la cause) et l'insuf†isance rénale chronique (IRC).
• L’insuf†isance rénale chronique se traduit par une altération progressive et irréversible des fonctions excrétrices et endocrines des reins, entraînant ainsi l’incapacité du rein à maintenir normale l’homéostasie du milieu interne.
• Les étiologies d’IRC chez l’enfant se répartissent en deux groupes principaux : ‐ les maladies congénitales et héréditaires telles que les uropathies malformatives, les dysplasies rénales et la néphronophthise
‐ les maladies acquises, principalement les pathologies glomérulaires.
• Principales conséquences :
‐ Diminution de la †iltration glomérulaire et donc diminution de la clearance de la créatinine.
‐ Diminution de la synthèse d’érythropoïétine (fonction endocrine du rein) entraînant une anémie.
‐ Diminution de l’absorption intestinale du calcium, entraînant une hypocalcémie.
‐ Augmentation de la sécrétion de rénine entrainant une hypertension artérielle.
‐ Polyurie + augmente car non réabsorbé) secondaire à une altération de la fonction de concentration des urines
• Signes cliniques généraux :
‐ Hypertension artérielle.
‐ Hypocalcémie.
‐ Anémie et fonction plaquettaire altérée.
‐ Polynévrite.
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7.1.2 Particularités de l'IRC chez l'enfant
L’originalité de l’IRC de l’enfant tient au fait qu’elle survient dans un organisme en pleine croissance.
‐ Le retard staturo‐pondéral est relativement fréquent. Il est en rapport avec une insensibilité à l’hormone de croissance.
‐ Un retard de développement psychomoteur est souvent noté chez les enfants dont l’insuf†isance rénale s’est manifestée dans les premières semaines de la vie.
• Le trouble du métabolisme phosphocalcique constitue probablement l’anomalie la plus précoce de l’IRC et aboutit à des manifestations osseuses notamment l’ostéodystrophie rénale qui associe des lésions d’hyperparathyroïdie et d’ostéomalacie.
• L’anémie est constante au cours de l’IRC. Elle est plus intense chez l’enfant que chez l’adulte et résulte d’une insuf†isance de sécrétion d’érythropoïétine. Elle se manifeste cliniquement par une pâleur, une asthénie chronique, un essouf†lement à l’effort avec dyspnée et tachycardie.
• Anomalies leucocytaires qui entraînent un dé†icit de l’immunité se manifestant par une susceptibilité accrue aux infections. Des troubles de l’hémostase sont également observées • L’hypertension artérielle est fréquente et généralement liée à une surcharge hydrosodée et un excès de sécrétion de rénine et d’angiotensine II responsable d’une vasoconstriction systémique.
7.1.2 Principes de traitement
• Traitement conservateur :
‐ Contrôle des apports protéiques,
‐ restriction des apports en sel Sodium et en Potassium • Traitement symptomatique :
traitement de l’anémie, de l’hypocalcémie, l’hyperphosphorémie et de l’HTA
• Traitement de suppléance extra‐rénale :
Dialyse : si hémodialyse (3/sem) : attention au risque hémorragique lié aux anticoagulants qui sont utilisé au cours de la séance de dialyse !
si dialyse péritonéale : attention au risque infectieux !
Transplantation : les patients sont sous ciclosporine (médicament anti‐rejet): attention au risque infectieux majeur.
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7.2. SIGNES BUCCO-DENTAIRES
• Halitose due à la transformation de l’urée salivaire en ammoniaque par une uréase bactérienne. Présence importante d'une plaque bactérienne peu cariogène due à la nature particulièrement basique de la salive dite urémique. • Pâleur des muqueuses due à l’anémie qui est une complication quasi‐constante au cours de l’IRC. Ecchymoses buccales, tendance au saignement et retard de cicatrisation en cas d’intervention dus aux troubles qualitatifs et quantitatifs des plaquettes. • Sécheresse buccale due à la diminution de la sécrétion salivaire amenant même à une xérostomie qui est secondaire à l’altération glomérulaire mais également à la restriction hydrique imposée aux malades dialysés.
• L’ostéodystrophie rénale responsable, chez l’enfant des troubles du développement osseux et d’un retard de croissance des maxillaires. Cliniquement, elle s’accompagne de retard d'éruption, de malpositions dentaires, de malocclusions et même de mobilités. Images radioclaires mandibulaires due à l’hypocalcémie.
• Hyperplasie gingivale modérée à sévère due à une accumulation d’urée. Des gingivites sévères caractérisées par la rougeur, l’in†lammation, le saignement et parfois des ulcérations sont observées, voire une gingivite ulcéro‐nécrotique. Une stomatite peut apparaître résultant d’une concentration excessive d’urée associée à une hygiène dé†iciente.
• Hypoplasie de l’émail, due à une altération précoce du métabolisme phosphocalcique et Anomalies de coloration dentaire due à l’urémie qui entraîne un dépôt de pigments sanguins.
• Fourmillement dans la langue, due à la polynévrite quand IRC sévère.
• Chez l’enfant transplanté, l’utilisation de médication immunosuppressive, notamment la cyclosporine pour lutter contre le rejet du greffon rénal, s’accompagne de l’apparition secondaire de l’hyperplasie gingivale surtout en cas de brossage dentaire dé†icient.
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7.3. PRISE EN CHARGE
7.3.1. Risque toxique
• Retentissement important sur la pharmacocinétique des médicaments à élimination rénale. L’adaptation de la prescription est nécessaire pour éviter les surdosages, et peut être réalisée selon trois méthodes :
‐ diminuer la dose unitaire et conserver l’intervalle d’administration, lorsque l’ef†icacité du traitement nécessite de maintenir la concentration plasmatique du médicament au‐dessus d’un certain seuil tout au long du traitement (couverture thérapeutique).
‐ modi†ier l’intervalle en conservant la même dose unitaire, lorsque l’ef†icacité du traitement est directement liée au pic plasmatique en médicament (exemple, pour certains antibiotiques où il faut atteindre des concentrations bactéricides).
‐ modi†ier à la fois la dose unitaire et l’intervalle d’administration.
• La pratique d'anesthésie locale est sans risques chez les insuf†isants rénaux et l'emploi de vasoconstricteur n'est pas contre‐indiqué si les règles d'usage sont respectées (posologie et administration).
7.3.2. Risque hémorragique
•Tendance hémorragique marquée, essentiellement en rapport avec les troubles d’adhésion plaquettaire se traduisant par un allongement du temps de saignement et ce, malgré une numération plaquettaire et un taux de prothrombine parfois normaux
• Chez l’enfant hémodialysé, le risque est plus important en raison de l’héparinisation du circuit de dialyse dont l’effet peut persister plusieurs heures après la dialyse.
De ce fait, le choix du moment de l’intervention par rapport aux séances de dialyse est capital (24 heures après).
7.3.3. Risque infectieux
• Susceptibilité accrue à l’infection due au retentissement de la maladie sur le plan hématologique, surtout au niveau leucocytaire.
• Chez l’enfant transplanté, le risque infectieux est majoré car il est soumis en permanence à un traitement immunosuppresseur pour lutter contre le rejet du greffon rénal. Le risque est plus important lors des premiers mois qui suivent la transplantation car l’immunosuppression est maximale. • Trois types de précautions doivent être envisagées :
1 Prévenir une transmission infectieuse en adoptant les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie pour réduire au maximum le risque de transmission croisée.
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L’infection nosocomiale dans les centres d’hémodialyse est possible, notamment pour l’hépatite B et C et le VIH.
2 Prévenir les complications infectieuses suite aux actes du praticien qui reposent sur l’antibioprophylaxie, tout particulièrement lors des actes chirurgicaux.
3 Maintenir une hygiène buccale satisfaisante qui repose sur un suivi fréquent
CONCLUSION Il est important dans les cas de pathologies lourdes de ne pas faire de surtraitement et de savoir avant tout encourager l’enfant dans sa lutte contre la maladie et de le soulager en cas de douleur. Ces enfants malades doivent être reçus au cabinet dentaire comme un enfant ordinaire, avec les mêmes égards.
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