FICHE D`INSCRIPTION

UNIVERSITÉ EL HADJI IBRAHIMA NIASSE
DIEUPPEUL II, N° 2466
BP 45569 DAKAR-FANN,
TÉL (221) 338249919
EMAIL: [email protected]
SITE WEB: WWW.EDI-SENEGAL.ORG
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ECOLE DENTAIRE INTERNATIONALE
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE
FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION CONTINUE
Nom: __________________________________
Prénom: ___________________________________________
Date et lieu de naissance : _________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
Téléphone : ____________________________________ Email : __________________________________________
Nationalité : ____________________________________________________________________________________
Inscription demandée pour :
 Discipline clinique dentaire :
* Chirurgie Buccale
* Chirurgie Maxillo-Faciale
* Implantologie
* MEOPA (Sédation consciente)
* Odontologie Conservatrice Endodontie
* Odontologie pédiatrique
* Orthopédie Dento-Faciale
* Prothèse Adjointe
* Prothèse Totale
* Prothèse Conjointe
* Prothèse Maxillo-Faciale
* Parodontologie
* Urgences odontologiques
 Discipline fondamentale :
* Biomatériaux dentaires
* Odontologie légale
* Physiologie oro-faciale
* Radiologie médico-dentaire
 Ergonomie :
* Environnement des soins
* Gestion des personnels
* Asepsie, antisepsie
 Recherche clinique :
* Bio statistiques
* Protocoles de recherche
_______________________________________ (Partie réservée à l’administration) ____________________________________
 Inscription en : ------------------------------------------------------------------------------ Session : 1 ☐
2 ☐
 Date : --------------------------
3
☐
4
☐
5
☐
6
☐
 Enseignements :
* Théoriques
☐
☐
o
Présentiel
o
A distance
o
o
☐
Travaux Pratiques ☐
o
Simulateurs multimédia
o
Démonstration
o
Cas cliniques
Date : ----------------Date : -----------------
* Pratiques
Travaux Dirigés
Date : ----------------Date : -----------------
☐
Date : -----------------
* Cliniques
☐
☐
Date : ----------------Date : -----------------
 Paiement :
* Montant : ----------------------------------------------------- F CFA
* Espèces ☐
Chèque
☐
Virement bancaire
☐