Article 272 du Code civil

FORMULAIRE DIVORCE
DECLARATION SUR L’HONNEUR
(Cabinet de Me Nicolas Blanchy)
DECLARATION SUR L'HONNEUR
(Article 272 du Code civil)
Article 272 du Code civil : « Dans le cadre de la fixation d’une prestation
compensatoire, par le juge ou par les parties à l’occasion d’une demande de
révision, les parties fournissent au juge une déclaration certifiant sur l’honneur
l’exactitude de leurs ressources, revenus, patrimoine et conditions de vie ».
Nom : ... ... ... ... ... ... ...
Date de naissance : ... ... ... ... ... ... ...
Profession : ... ... ... ... ... ... ...
Ressources au cours de la dernière année civile (montants annuels en
€)
§
Salaires et revenus de remplacement (Pôle emploi, indemnités journalières…) :
§
Pensions de retraite (principales et complémentaires) :
§
Rentes :
1 §
Pensions alimentaires :
§
Prestations sociales (pension d’invalidité, AAH, RSA…) :
§
Revenus des professions non salariées (BIC, BNC, bénéfices agricoles…) :
§
Revenus des valeurs et capitaux mobiliers :
§
Revenus fonciers (loyers, fermages, parts de SCI…) :
§
Autres revenus :
2 Patrimoine
§
Immeubles (maisons, appartements, terrains,...)
DESIGNATION
NATURE (bien
propre, commun
ou indivis)
EN CAS DE CREDIT IMMOBILIER
Adresse :
Capital restant dû :
Description sommaire :
Mensualités :
Valeur estimée (en euros) :
Terme :
DESIGNATION
NATURE (bien
propre, commun
ou indivis)
EN CAS DE CREDIT IMMOBILIER
Adresse :
Capital restant dû :
Description sommaire :
Mensualités :
Valeur estimée (en euros) :
Terme :
DESIGNATION
NATURE (bien
propre, commun
ou indivis)
EN CAS DE CREDIT IMMOBILIER
Adresse :
Capital restant dû :
Description sommaire :
Mensualités :
3 Valeur estimée (en euros) :
§
§
Terme :
Capitaux mobiliers (indiquer les valeurs comptabilisées ou à défaut
estimées) :
o
Avoirs sur comptes bancaires et compte d’épargne :
o
Assurance vie ou bon de capitalisation :
o
Valeurs mobilières (actions, parts de société, obligations…) :
Fonds de commerce (préciser s’il s’agît d’un bien propre, commun ou
indivis) :
o Adresse et activité :
o Valeur estimée :
§
Autres biens meubles :
o Mobilier de valeur et objets d’art :
o Véhicules :
§
Conditions de vie :
o Profession actuelle :
4 o Nombre d’enfants à charge vivant au foyer :
o Autres personnes à charge :
o Logement principal :
§ Locataire (oui/non) :
§ Propriétaire ou usufruitier (oui/non) :
§ Occupant à titre gratuit (oui/non) :
o En cas de location du logement principal :
§ Montant mensuel du loyer :
§ Montant mensuel des aides au logement (Allocation logement,
APL) :
o Pensions alimentaires versées (montant mensuel) :
o Charges mensuelles de remboursement de crédits autres qu’immobiliers :
o Autres charges particulières (nature et montant) :
o Situation de surendettement reconnue et en cours de règlement (oui ou non) :
En cas de divorce définitivement prononcé, il vous est demandé de donner les
indications complémentaires suivantes :
Situation personnelle et familiale (personnes vivant seule, vie maritale, remariage) :
Revenu mensuel du nouveau conjoint ou concubin :
Je soussigné(e) :
Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Fait à :
Le :
Signature :
5