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DECLARATION SUR L’HONNEUR (Fournir un exemplaire en original pour toute demande de prestation compensatoire par les époux dans les procédures de divorce par consentement mutuel ou dans celles autres que par consentement mutuel) I. Les ressources et revenus (base annuelle et mensuelle) 1. Traitements, salaires, droits d’auteur, indemnités journalières, indemnités de chômage, primes, indemnités, avantages en nature :……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Les prestations sociales (hors prestations familiales). AAH, RMI, API... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Les pensions (hors contributions à l’entretien et à l’éducation des enfants), retraites, rentes temporaires ou viagères : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4. Les revenus des professions non salariées (bénéfices industriels et commerciaux, bénéfices non commerciaux, bénéfices agricoles) : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 5. Les revenus des valeurs et capitaux mobiliers, revenus fonciers (loyers, fermages, parts de SCI...) : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 6. Les autres ressources et revenus : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... II. Le patrimoine 1. Les Immeubles Immeuble 1 : Description (Appartement Maison) : Adresse : Valeur estimée : Immeuble 2 : Description (Appartement Maison) : Adresse : Valeur estimée : Immeuble 3 Description (Appartement Maison) : Adresse : Valeur estimée : Nature ( propre, commun, indivis) Si emprunt : Capital restant dû : Mensualité : Date d’échéance du prêt : Nature ( propre, commun, indivis) Si emprunt : Capital restant dû : Mensualité : Date d’échéance du prêt : Nature ( propre, commun, indivis) Si emprunt : Capital restant dû : Mensualité : Date d’échéance du prêt : – – – 2. Les capitaux mobiliers : description (actions, obligations, comptes bancaires, plans et comptes épargne, assurance vie, parts de société civile et commerciale...) et valeur estimée ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 3. Fonds de commerce : forme juridique, enseigne, adresse, valeur estimée, nature de la spécialité exercée ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4. Autres, notamment biens meubles ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 5. Description (meubles meublants de valeur, véhicules...) et valeur estimée ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... III. Les conditions de vie • Le logement principal (occupant à titre gratuit, propriétaire ou en cours d’accession à la propriété, locataire) (indiquer le montant du loyer mensuel hors charges et le montant de l’allocation logement à déduire) ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... • Nombre de personnes à charge ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... • les pensions alimentaires et contributions à l’entretien et à l’éducation du ou des enfants ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... • Autres éléments (charges particulières, plans de surendettement...) ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Je soussigné(e) ................................................ certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-‐dessus et m’engage à y apporter toutes les modifications qu’un changement dans ma situation pendant la durée de la procédure rendrait nécessaires. Fait à ………………………………………., le………………………………… (Signature du déclarant)
