Insalubrité de logement : fiche de signalement de la ville de Cergy

INSALUBRITE DE LOGEMENT
FICHE DE SIGNALEMENT
Direction des Services Urbains,
et du Patrimoine Public
Service Patrimoine Immobilier
Pôle Salubrité et Sécurité Civile
Contact : Pôle salubrité et sécurité civile
Téléphone : 01.34.33.44.00
Télécopie : 01.34.33.46.00
Email : [email protected]
 DEMANDEUR :
Votre nom, votre adresse - N’oubliez pas de préciser le bâtiment, l’escalier, l’étage et la porte.
Rue ………………………………………………………….……………. n° …………………………...…
Nom : ………………………………………..…………… Prénom : ……………………………..………...
Situation du logement : Bâtiment ……………………………… Escalier
…………………………………..
Etage ………………………………..…………… Porte …………...……………………………….………
Superficie : ………………………………………… Nombre de pièces : …………………………………..
Code d’accès à l’immeuble …………..…….. Téléphone : fixe………………….…………………………
portable ………….…………………………
 CAUSE(S) DU SIGNALEMENT :
Description précise des problèmes rencontrés dans votre logement :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
.
……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………………………………………………………..
.
TSVP…/…
 DEMARCHES PREALABLES ENGAGEES :
Depuis quand habitez-vous les lieux ? (copie du bail, des 3 dernières quittances, de l’état des lieux)
……………………………………………...……….
Composition du foyer : Nombre d’adulte(s) : …………..………. Nombre d’enfant(s) : …………...………
Avez-vous prévenu par courrier recommandé avec accusé de réception :
Votre propriétaire ?

oui

non
Votre gérant ?

oui

non
Si oui, joindre obligatoirement à cette fiche copie de votre (ou de vos) courrier (s)
A-t-il répondu ?


oui
Si oui, indiquer dans quel sens :

non

favorable
refus
A quelle date ? …………………………………………………………………………………
Joindre copie de la (ou des) réponse (s)
Si non, adresser un courrier recommandé avec accusé de réception à votre propriétaire ou gérant,
l’informant des problèmes rencontrés et lui demandant d’y remédier. Si après un délai fixé,
votre propriétaire ou gérant ne s’est pas manifesté ou vous a répondu défavorablement, le
Service d’Hygiène et de Salubrité interviendra.
Nom et adresse de votre propriétaire ou bailleur :
………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
.
……………………………………………..…..………….. Téléphone :
……………………………………
Nom et adresse du gérant : …………………………...…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
.
……………………………………………..…..………….. Téléphone : …………………………………
Votre logement fait-il partie d’une copropriété ?

oui

non
NB : Ces renseignements sont indispensables pour l’étude de votre dossier.
Le ………………………………………
Signature