GYMNASTIQUE RYTHMIQUE - COC Accueil Club Omnisport de

GYMNASTIQUE RYTHMIQUE
CLUB OMNISPORTS DE COURDIMANCHE
Président :
M. Vincent BERAUD
01 30 39 28 86
[email protected]
Responsable inscriptions GR :
Mme Virginie PLUYAUD
06 08 96 12 11
[email protected]
www.courdimanche-omnisports.fr
https://www.facebook.com/GRCourdimanche/
Fiche d’inscription - Saison 2016-2017
A remettre à Virginie PLUYAUD, 10 chemin des châtaigniers, 95800 COURDIMANCHE
Nom gymnaste………………………………….
Prénom Gymnaste…………………………………………..
Né(e) le…………………………………………..
Prénom ………………………………………………………..
Nom de la mère………………………………….
Adresse…………………………………………………………………………………………………………………….
CP…………………………………………………..
Commune……………………………………………………...
Tél domicile………………………………………...
Tél portable…………………………………………………….
@mail………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom ………………………………………………………..
Nom du père………………………………….
Adresse (si différente)…………………………………………………………………………………………………. ..
CP…………………………………………………..
Commune……………………………………………………...
Tél domicile………………………………………...
Tél portable…………………………………………………….
@mail………………………………………………………………………………………………………………………
Toute information de l’association se fera essentiellement par mail
Entourez le cours souhaité. Age au 1er septembre 2016
(montant des cotisations sous réserve de l’acceptation de l’Assemblée Générale)
4/5 ans
6/8 ans
6/8 ans
9/10 ans
11 ans et +
Mercredi 17h00
Mardi 17h00
Vendredi 18h30
Vendredi 17h00
Mercredi 18h00
125€
140€
140€
140€
140€
Attestation de paiement
 Oui
 Non
Justaucorps (42€)
 Oui
 Non
Total à Payer
…………………..€
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GYMNASTIQUE RYTHMIQUE
CLUB OMNISPORTS DE COURDIMANCHE
www.courdimanche-omnisports.fr
https://www.facebook.com/GRCourdimanche/
Président :
M. Vincent BERAUD
01 30 39 28 86
[email protected]
Responsable inscriptions GR :
Mme Virginie PLUYAUD
06 08 96 12 11
[email protected]
AUTORISATIONS ET ATTESTATIONS (à remplir par le responsable légal)
 J’autorise le professeur et par délégation, les membres du conseil d’administration du COC présents, à
prendre en cas d’accident, toutes dispositions nécessaires dans l’intérêt de l’enfant tel que consultation
médicale, hospitalisation et toutes mesures conservatoires qu’exige la situation
 Je suis averti de l’utilité de prendre un contrat d’assurance sportive individuelle en sus de
l’assurance responsabilité civile que le club souscrit
 En cas d’exclusion ou d’abandon de l’activité, aucun remboursement ne pourra avoir lieu sans justificatif
 J’autorise le COC à reproduire photos et vidéos de mon enfant prises au cours d’activités du club et à les
présenter sur son site Internet
 Je dois impérativement acquérir et porter la tenue de l’association en représentations officielles
 Un cours constitué de moins de 12 enfants fin septembre sera annulé et les familles seront remboursées
des cotisations versées
 L’adhésion au Club vaut connaissance et acceptation de ces dispositions, ainsi que du Règlement Intérieur
 J’autorise mon enfant à rentrer seul sous ma responsabilité
 Mon enfant n’est pas autorisé à rentrer seul, en conséquence je m’engage à l’accompagner jusqu’à la
salle de GR et à vérifier la présence du professeur avant de repartir
A joindre au dossier:
 2 photos d’identité récentes
 Certificat Médical (- de 3 mois)
 Règlement intégral (possibilité de paiement par chèque en 1 à 3 fois)
Attention, après le 15 octobre 2016, aucun élève ne sera admis aux cours sans son certificat médical.
Date et Signature du responsable légal
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