inscriptions grs – revel – saison 2005 / 2006

Présidente : Mme Adeline PAGES
Tel : 06 86 37 60 72
Vice-présidente : Mme Isabelle PERICO
Tel : 06 79 21 70 40
Trésorière : Mme Marie NAJAC
Tel : 06 19 67 49 47
Trésorière adjointe : Mme Stéphanie KOENINGER
Tel : 06 11 97 86 73
Secretaire : Mme Lydia Rodriguez
Tel : 06 99 06 19 89
Responsable Vêtements & Justaucorps : Mme Loétitia PIALOUX
Tel : 06 03 21 00 08
FICHE D’INSCRIPTION
GRS REVEL
SAISON 2014 / 2015
Nom de la gymnaste : ……………………………………………..Prénom de la gymnaste : ………………………………………………...
Date de naissance :………../…………/…………
Adresse domicile : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél. domicile : …………………………Tél. port. père : ……………………………...Tél. port. mère : …………………………………….
Nom du père : ……………………………………………………...Prénom du père………………………………………………………….
Nom de la mère : …………………………………………………..Prénom de la mère……………………………………………………….
Adresse mail (parents si mineur) : ………………………………………………………@……………………………………………
Personne
et
numero
à
prévenir
en
………………………………………………………………………………………………………...
cas
d’urgence :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom du médecin : ……………………………………………………………………Téléphone : …………………………………………...
Portable : ……………………………………………..
Informations spécifiques (allergies…) : ………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
AUTORISATION PARENTALE (pour les gymnastes mineures)
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame ………………………………………………………………………………………………………...
Autorise mon enfant : …………………………………………………………………………………………..à participer aux cours proposés
par le Club de GRS de REVEL et autorise la monitrice à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence.
Fait à …………………………………………… Le ………/…..……/………….…..
SIGNATURE :
Autorise la prise de photos de mon enfant (site internet, article presse…)
oui
non
(entourer la mention souhaitée)
SIGNATURE :
(tous les champs sont obligatoires)