protocole narcan 17 février 2009

PROTOCOLE
CODE
OBJET
PRO-02-PHAR-DSP
Protocole de naloxone (Narcan®) lors d’un surdosage aux opioïdes chez
l’adulte
DESTINATAIRES
Médecins
Infirmières
Personnel de la pharmacie
CLIENTÈLE VISÉE
Usagers âgés de 18 ans et plus
PRÉPARÉ PAR
Département de pharmacie
RECOMMANDÉ PAR
Comité de pharmacologie, le 25 septembre 2008
Comité des protocoles et ordonnances collectives, le 20 janvier 2009
Comité exécutif du CII, le 29 octobre 2008
Comité exécutif du CMDP, 25 février 2009
ADOPTÉ PAR
Conseil d’administration, le 17 mars 2009
IMPUTABILITÉ
Direction des services professionnels et hospitaliers
DATE D'ENTRÉE EN
VIGUEUR
17 mars 2009
DATE DE RÉVISION
PRÉVUE
1
INDICATION :
Usager de plus de 18 ans, en surdosage d’opioïde.
Liste des opioïdes:
•
Les opioïdes naturels et semi-naturels : morphine, codéine, hydromorphone
(Dilaudid®,
Hydromorph
Contin®),
oxycodone
(Supeudol®,
Oxycontin®),
hydrocodone;
•
Les opioïdes synthétiques : mépéridine (Demerol®), fentanyl (Duragesic® timbre);
•
Le propoxyphène (Darvon®, 642®);
•
Les
analgésiques
agonistes-antagonistes : nalbuphine (Nubain®), pentazocine
(Talwin®), butorphanol (Stadol®);
•
Le tramadol (Tramacet®, Zytram XL®, Tridural®, Ralivia®);
•
La méthadone;
•
L’héroïne.
APPLICATION DU PROTOCOLE :
1. Se référer à la règle de soins « Surveillance des usagers ayant reçu des opiacés par
voie parentérale » pour les critères d’évaluation;
2. Cesser toute administration d’opioïde, lorsque possible et aviser le médecin que cet
usager présente des signes et symptômes d’intoxications aux opioïdes (ex :
dépression
respiratoire,
apnée,
somnolence,
hypotension,
myosis,
flaccidité
musculaire, peau moite ou froide, bradycardie, coma, ronflements).
•
Ce protocole doit être adapté en fonction des circonstances et de l’évolution clinique
de l’usager;
•
En cas de doute, téléphoner au Centre Antipoison au 1-800-463-5060 ou au 418656-8090, où une infirmière spécialisée, et au besoin le toxicologue de garde,
répondront aux questions.
2
PHARMACOLOGIE DE LA NALOXONE :
La naloxone est un antagoniste des opioïdes. En l’absence d’opioïde, elle exerce peu ou
pas d’activité pharmacologique.
Elle renverse rapidement les effets d’un surdosage. En quelques instants, elle améliore la
fréquence et l’amplitude de la respiration ainsi que l’état de conscience. La voie IV est la
voie d’administration de choix puisque l’absorption peut être erratique en IM et SC chez les
personnes hypotendus ou ayant des problèmes circulatoires.
Si la voie IV directe est utilisée, administrer la naloxone à une vitesse maximale de
0,4 mg/15 secondes.
La durée d’action de la naloxone étant habituellement plus courte que celle de la dépression
respiratoire provoquée par les opioïdes, il faut assurer un suivi étroit. Des doses répétées de
naloxone ou une perfusion peuvent être nécessaires, selon l’évaluation médicale.
PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES DE LA NALOXONE SELON
LES DIFFÉRENTES VOIES D’ADMINISTRATION
Voie d’administration
Début d’action
Durée d’action
Pic d’action
IV
1-3 minutes
20-90 minutes
5 min
IM
2-5 minutes
60-120 minutes
N.D.
SC
2-5 minutes
60 minutes
15 min
Endotrachéale
2-5 minutes
45-60 minutes
N.D.
N.D. : données non disponibles
PRÉSENTATION DU PRODUIT DISPONIBLE DANS LE CSSSQN
Nom
Concentration
Format
Naloxone (Narcan®)
0,4 mg/ml
1 ml
3
SURVEILLANCE
EFFETS SECONDAIRES
•
Tremblements, hyperventilation.
•
Nausées et vomissements lors d’utilisation de doses élevées.
Par ailleurs, outre les effets secondaires, l’infirmière devra surveiller l’apparition d’un
« syndrome de retrait » ou un renversement de l’analgésie.
« SYNDROME DE RETRAIT »
(Peut se présenter chez un usager recevant des opioïdes à haute dose et/ou depuis
longtemps) :
La gravité et la durée du « syndrome de retrait » sont dépendantes de la dose d’opioïde
utilisée et de la durée d’utilisation.
Par exemple, le syndrome est moins probable
lorsqu’une personne utilise 80 mg/jour depuis 3 semaines et est plus probable chez une
personne utilisant 240 mg/jour depuis 6 mois. Les symptômes à surveiller sont :
• Nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, larmoiements, rhinorrhée,
bâillements, mydriase, sudation, tremblements, agitation, irritabilité, confusion,
tachycardie, hypertension.
• Rarement, la tachycardie et l’hypertension peuvent conduire à de l’œdème
pulmonaire ou des arythmies.
RENVERSEMENT DE L’ANALGÉSIE :
• Peut se présenter chez les usagers ayant reçu un opioïde pour le soulagement d’une
douleur aiguë ou chronique. Un risque d’exacerbation brutale de la douleur peut
survenir chez ces usagers. Ceci n’est pas un élément à surveiller chez l’usager naïf
aux opioïdes qui en aurait reçu par erreur.
AUTRE :
•
La naloxone n’antagonise pas les effets pro-convulsifs des opioïdes et pourrait
exacerber les convulsions reliées à un surdosage de mépéridine ou de tramadol.
4
ALGORITHME D’INTERVENTION LORS D’UNE INTOXICATION AUX OPIOÏDES
1. Prise de la fréquence respiratoire (FR), de la saturation et évaluation de la
sédation à l’aide de l’échelle de sédation (annexe II);
2. Administration d’oxygène s’il y a lieu. Si la saturation est < 90%, débuter l’oxygène
à 2L/min et confirmer la posologie avec le médecin;
3. Arrêt de la perfusion continue de l’analgésique opiacé ou retrait du timbre s’il y a
lieu ou omission de la prochaine dose orale de l’analgésique opioïde (selon
ordonnance médicale);
4. Appel au médecin traitant ou au médecin de garde;
Surveillance de la fréquence respiratoire
Administration d’une perfusion
de naloxone (voir annexe I)
OU
Selon la prescription médicale
individuelle
FR ≥ 8
(surveillance seulement)
FR ≤ 7
• Dégager les voies respiratoires
• Administrer O2
• Surveillance étroite
FR < 4
Naloxone 0,4 mg (1 ml) IV.
(privilégier) ou SC stat
FR q 5-10 min x 2 h
q 15 min x 2 h
PUIS :
FR de 4 à 7
Naloxone 0,1 mg (0,25 ml)
IV (privilégier) ou SC.
Si FR < 8 après 2 minutes
Si opioïde courte action P.O.
ou I.R. ou voie
parentérale (IV, SC, IM):
FR q 15-30 min. x 8h
OU
Si opioïde longue action q 12 h :
FR q 15-30 min x 12-24 h
Naloxone 0,2 mg (0,5 ml)
IV ou SC
Si FR < 8 après 2 minutes
Répéter 0,4 mg (1 ml)
IV ou SC
aux 2 minutes
Jusqu’à FR ≥ 8
OU
Si opioïde longue action q 24 h
ou timbre de fentanyl :
FR q 15-30 min x 24-48 h
Naloxone 0,3 mg (0,75 ml)
IV ou SC
Si FR < 8 après 2 minutes
OU
MAX cumulatif: 10 mg
(25 mL)
Si FR < 8
Naloxone 0,4 mg (1 mL) IV
ou SC
MAX cumulatif: 10 mg (25 ml)
Si FR > 8
APPELER UN
MÉDECIN
Si méthadone :
FR q 15-30 min :
x 24 h prise unique
x 48 h prise chronique
Une fois la fréquence respiratoire ≥ 8,
le médecin peut choisir de débuter une
perfusion à la dose individualisée selon
la dose cumulative en bolus (voir
annexe I) ou de poursuivre la
surveillance.
5
FIN DE LA SURVEILLANCE
La surveillance peut être cessée lorsque les deux (2) conditions suivantes sont remplies :
1- Fréquence respiratoire ≥ 8 et échelle de sédation < 3;
ET
2- La durée de la surveillance précisée dans l’algorithme est dépassée. Cette durée est
fonction de la durée d’action potentielle des différents opioïdes et tient compte de la
forme du médicament, de sa voie d’administration et de sa pharmacocinétique.
INFORMATION COMPLÉMENTAIRE
Suite à un surdosage, le médecin devra, s’il y a lieu, modifier la posologie de l’opioïde.
RÉFÉRENCES
1. American Society of Heath System Pharmacists. AHFS Drug information 2006. American
Society of Heath System Pharmacists 2006: p.2099 et 2163.
2. Gilbert, M. Protocole d’utilisation de la naloxone (Narcan®) pour renverser la dépression
respiratoire secondaire aux opioïdes chez l’adulte. Centre hospitalier Universitaire de
Sherbrooke. Pharmactuel 2007 ; 40,S.2 : 85-89.
3. Goldfrank L, Weisman RS, Errick JK, Lo MW. A dosing nomogram for continuous infusion
intravenous naloxone. Ann Emerg Med 1986;15:566-70.
4. Hôpital Jeffrey Hale. Politique et procédure 6800-02 : « Protocole utilisation des opioïdes en
gériatrie et en soins palliatifs » 2007, 11 pages.
5. Institut universitaire de gériatrie de Montréal. Protocole # p-9.07 « Utilisation du naloxone
(Narcan®) pour renverser une dépression respiratoire induite par un analgésique opiacé ».
2006, 6 pages.
6. Lexi-comp inc. Up to date : Naloxone : Drug information. Up to date.
7. Site internet:http://www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=drug_l_z/175369&selecte
dTitle=1~88&source=search_result (date de consultation : 19 février 2008).
8. Regroupement de pharmaciens en établissement de santé ayant un intérêt pour les soins
e
palliatifs. Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 4
édition, Montréal, A.P.É.S. 2008 : p. 56-59.
6
ANNEXE I
PERFUSION INTRAVEINEUSE (IV) CHEZ L’ADULTE :
Le médecin peut décider de débuter une perfusion IV de naloxone.
Il peut être
particulièrement pertinent de l’envisager lorsque l’opiacé possède une durée d’action
prolongée ou lors de prise de méthadone. Deux modes de préparation de perfusion sont
possibles :
A) PERFUSION DE NALOXONE À DOSE INDIVIDUALISÉE SELON LA DOSE CUMULATIVE EN BOLUS*3
Selon le nomograme de Goldfrank, le débit de la perfusion individualisé (en mg/hr) est
équivalent aux 2/3 de la dose totale reçue en bolus pour éveiller le patient initialement. En
d’autres termes, il s’agit du 2/3 de la dose cumulative de naloxone 0,4 mg IV ou SC reçue aux
2 minutes administrée jusqu’à l’obtention de l’effet désiré.
Exemple: si la dose initiale totale ayant été nécessaire à l’obtention de l’effet désiré est
de 2 mg (soit 5 fois 0,4 mg IV ou SC):
2 mg x 2/3 = 1,33 mg/h
Pour simplifier l’administration, utiliser toujours un sac de 500 ml de NaCl 0,9% ou de
dextrose 5% qui sera perfusé à 100 ml/h.
Dans le cas de cet exemple le débit de 100 ml/h = 1,33 mg/h
Donc 100 ml = 1,33 mg
Pour 500 ml = x
x = 6,6 mg (soit quantité de naloxone à ajouter dans ce sac de 500 ml)
Le naloxone utilisé est à une concentration de 0,4 mg/ml
6,6 mg ÷ 0,4 mg/ml = 16,5 ml de naloxone
Quinze (15) minutes après le début de la perfusion, il est possible d’administrer un bolus
équivalent à la moitié de la dose initiale (dans le cas ci-dessus, 1 mg). Ceci permettra de
maintenir les concentrations sériques de naloxone semblables à celles obtenues 30 minutes
après l’administration de la dose initiale en bolus.
La solution est stable 24 heures à la température de la pièce.
* Cette façon de préparer la perfusion est plus précise et donc plus sécuritaire.
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B) PERFUSION DE NALOXONE A DOSE STANDARD7
Préparer une solution à la concentration de 0,01 mg/ml :
Diluer 12,5 ml de naloxone (soit 5 mg) dans 500 ml de NaCl 0,9% ou de dextrose 5 %
Débuter la perfusion à 0,4 mg/hr (soit 40 ml/hr).
L’intervalle posologique usuel se situe entre 0,25 mg/hr (25 ml/hr) et 2 mg/hr (200 ml/hr).
Dans un contexte de soins palliatifs, de faibles doses de naloxone devraient être envisagées
en guise de dose initiale si l’utilisation d’une perfusion est justifiée, et ce, afin de diminuer les
risques de « syndrome de retrait » et de réapparition de la douleur.
La solution est stable 24 heures à la température de la pièce.
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SURVEILLANCE DURANT LA PERFUSION
Élément de surveillance
Fréquence
Fréquence respiratoire/saturométrie
Idéalement en continu ou minimalement aux
15 minutes jusqu’à la stabilisation de l’usager.
Tension artérielle/fréquence cardiaque
Idéalement en continu ou minimalement aux
15 minutes jusqu’à la stabilisation de l’usager.
Niveau de sédation
Minimalement aux 15 minutes jusqu’à la
stabilisation de l’usager.
(échelle de sédation)
Signes et symptômes de douleur
Minimalement aux 15 minutes jusqu’à la
stabilisation de l’usager.
Signes et symptômes de sevrage
Minimalement aux 15 minutes jusqu’à la
stabilisation de l’usager.
Une fois l’usager stabilisé (augmentation de la fréquence respiratoire ≥ 8 et diminution de
l’échelle de sédation < 3), la fréquence d’observation des différents éléments de surveillance
pourra être modifiée selon l’évaluation du médecin.
RÉAJUSTEMENT DE LA PERFUSION
Ajuster le débit de la perfusion selon la réponse de l’usager et en fonction de la pharmacologie
(demi-vie et durée d’action) de l’opioïde impliqué. Ainsi, prévoir d’augmenter le débit si le pic
d’action de l’opioïde n’est pas atteint ou diminuer le débit lorsque le pic d’action est dépassé.
ARRÊT DE LA PERFUSION
Une diminution graduelle du débit de la perfusion est préférable afin d’éviter un retour de la
dépression respiratoire, selon l’expérience clinique de certains centres hospitaliers.
9
ANNEXE II
ÉCHELLE DE SÉDATION
D’après l’avis de l’OIIQ (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec), sur la
surveillance clinique des usagers qui reçoivent des médicaments ayant un effet dépressif
sur le système nerveux central (2004), le niveau de sédation doit être évalué à l’aide
d’une échelle de sédation. L’échelle proposée est celle, tiré de Pasero et McCaffery
(1994) et de l’Hôpital Charles-Lemoyne (2006) :
Niveau
État de l’usager
0
Éveillé et alerte
1
Usager occasionnellement somnolent
(s’endort mais ouvre les yeux spontanément)
2
Usager fréquemment somnolent
(ouvre les yeux à la stimulation légère, verbale ou tactile; éveil facile)
3
Usager continuellement somnolent
(ouvre les yeux à la stimulation douloureuse; éveil difficile)
4
Usager profondément endormi
(n’ouvre pas les yeux malgré stimulation verbale et douloureuse; éveil
difficile ou nul à la stimulation)
Il est à noter que l’échelle de sédation utilisée en anesthésiologie regroupe ensemble les
niveaux 3 et 4 qui constituent des niveaux de sédation élevés.
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