Programme de distribution de naloxone en pharmacie de l`Ontario

Programmes publics de médicaments de l’Ontario
Programme de distribution de naloxone en pharmacie de
l’Ontario rapport trimestriel
Nom de la pharmacie :
Date :
Personne-ressource :
Courriel :
Tél. :
Bilan pour ce trimestre*
Critère
Nombre
Nombre de trousses d’urgence de naloxone distribuées à des particuliers
a) Nombre de personnes à risque de surdose d’opioïdes formées pour administrer
la naloxone
b) Nombre de membres de la famille et/ou d’amis de personnes à risque formés
pour administrer la naloxone
Nombre de personnes ayant administré de la naloxone obtenue en pharmacie, y
compris le nombre de doses administrées pour chaque surdose
Nombre de personnes ayant signalé avoir reçu une injection de naloxone provenant
d’une trousse obtenue en pharmacie, y compris le nombre de doses reçues par
personne
Nombre d’appels au 911 par une personne ayant administré ou reçu de la naloxone
Nombre de trousses d’urgence de naloxone de remplacement distribuées
Retour d'Information
Veuillez fournir tout autre renseignement que vous jugez important à signaler concernant les
succès et les défis rencontrés dans le cadre du programme de distribution de la naloxone :
Vous pouvez soumettre votre rapport par voie électronique (de préférence) à :
[email protected]
S’il vous est impossible de soumettre le rapport électroniquement, vous pouvez l’envoyer par télécopieur
au numéro : 416-325-6647
* À retourner dans les 30 jours suivant la fin de chaque trimestre de l’exercice financier en cours.
La date d’échéance du premier rapport est le 30 octobre 2016. Veuillez vous reporter à la Foire aux
questions pour connaître le calendrier de soumission des rapports.
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