INFORMATION MÉDICALE SOMMAIRE

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INFORMATION MÉDICALE
SOMMAIRE
DT9098
À l’intention de :
Voici quelques renseignements concernant
la personne ci-contre qui a été :
Vue à l’urgence
Vue à la consultation externe
Hospitalisée dans notre établissement
Diagnostic principal et autres informations
Diagnostic principal
Autres diagnostics et problèmes
Complications
Interventions et traitements
Recommandations à l’usager
Médication prescrite
Incapacité
Visite de relance
Renseignements spéciaux
Date du rapport
Année
AH-245 DT9098 (rév. 2004-10)
Mois
Jour
Signature du médecin traitant
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Dossier de l’usager
À remettre à l’usager
Pour plus de détails, vous adresser
au service des archives médicales.