gravure plaque boite aux lettres

DEMANDE DE
GRAVURE PLAQUE BOITE AUX LETTRES
NOM(S) du (des) demandeur(s)
:
NOM(S) ancien propriétaire / locataire :
Bâtiment
:
N° téléphone
:
Emménagement le
:
Afin de commander la plaque, merci de remettre, à Monsieur MARECHAL (Gardien) :
- cet imprimé documenté,
- un chèque d’un montant de 12.44 euros à l’ordre de LEVER,
- une enveloppe affranchie au tarif en vigueur.