Anatomie de la plaque hilaire - Chirurgie

Anatomie de la plaque hilaire
David Fuks, Olivier Farges, Jean‐Marc Régimbeau
CHU Amiens ‐ Hopital Paul Brousse ‐ Hopital Beaujon
ACHBT Jeunes – Septembre 2009
• « Le hile hépatique est une région où les conflits pathologiques sont difficiles à analyser en raison d'une complexité anatomique » Kuoch et al.
Feuillets Radiol 2000
ACHBT Jeunes – Septembre 2009
Définition du hile hépatique
• Sillon transversal situé à la face inférieure du foie
• Point de pénétration et d’émergence des éléments du pédicule hépatique Castaing Chirurgie du foie et de l’hypertension portale
• Complexité : variations anatomiques biliaires, artérielles et portales.
• Compréhension de l’anatomie nécessaire chirurgie des tumeurs de Klatskin.
Convergence biliaire
• Extrahépatique pour les anatomistes.
• Incluse dans la plaque hilaire (≠ bifurcation portale). • Dissection impossible sans inciser capsule de Glisson (abaissement de la plaque hilaire) donc pénétrer dans le parenchyme hépatique. Convergence biliaire
• Drainage canaux droit et gauche
• Multiples canaux biliaires provenant des segments 1 et partie juxta‐pédiculaire segment 4 inférieur.
• Conséquence : pas de résection de la convergence biliaire sans exérèse même partielle des segments 1 et 4 inférieur.
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Convergence biliaire
P Hautefeuille. Lire l’anatomie des cholangiogrammes. J Chir 1998;135:275‐8
Principes de lecture
•Situation des branches des segments I à VIII constante au‐dessus de la plaque hilaire. • Plaque hilaire : interface de jonction entre structures intra et extrahépatiques : variations+++
• On lit l’anatomie de la périphérie vers la convergence
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Canaux biliaires
53‐72%
9‐27%
7‐14%
6‐9%
•Canal hépatique droit inconstant, court et intra parenchymateux
•Canal hépatique gauche constant, long et extra parenchymateux (manœuvre Hepp‐Couinaud).
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Segments 1 et 4
• Pédicules glissoniens segments 1 et 4 ‐ canaux biliaires et branche AH passent par la plaque hilaire,
‐ branche portale pénètre directement dans le parenchyme.
• Drainage biliaire non systématisé : dans la convergence, le canal gauche, le canal droit, canal sectoriel postérieur, bilatéral (80%).
Anatomie et limites de résecion biliaire
• Limite de résection ductale :
– zone où canal biliaire passe en arrière branche porte
– Iimite où canaux biliaires peuvent être isolés et sectionnés (anastomose bilio‐digestive possible) sans être recouverts par branche portes
Veine porte
• Développement précoce embryogénèse : variations rares.
74‐84%
8‐12%
9‐17%
Anomalie biliaire associée++
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Artères hépatiques
• Développement tardif : variantes nombreuses
60‐75%
• Plaque hilaire :
– Variation nombre
– Variation de position par rapport à la voie biliaire principale et veine porte
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Système des plaques hépatiques
• Canaux biliaires et les branches artérielles inclus dans le système de plaques
• 3 plaques : plaque cystique, plaque hilaire, plaque ombilicale.
• Repères externes : ligament Arantius, ligament rond, sillon Rouvière
d’après Pr Castaing modifié
Système des plaques hépatiques
• Plaque hilaire : canaux biliaires et veine porte séparables car enveloppés feuillets distincts (embryologie) Couinaud C. J chir 1957
• Pédicules glissoniens : manchon fibreux très adhérent aux canaux biliaires, paroi branche porte fragile
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Vascularisation de la convergence
• Vascularisation exclusivement artérielle
• Voie biliaire principale : vascularisation ascendante à partir artère gastro‐duodénale
– 2 branches constantes : bord gauche (3h) et bord droit (9h).
• Plaque hilaire : réseau anastomotique entre branches droite et gauche AH (artères segment 4).
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Vascularisation de la convergence
• Circulation collatérale artérielle efficace pour revascularisation du foie droit à partir de la branche gauche en cas d’interruption de la branche droite de l’artère hépatique.
Implications dans le CH :
• Envahissement artériel unilatéral implique la résection de l’hémi‐foie correspondant (sauf si artère) : cholangite ischémique
• Atteinte (ou plaie) AH moyenne : reconstruction
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Plexus lymphatiques et nerveux
• Répartition complexe réseaux lymphatiques contenus au sein plaque hilaire. • Localisés en avant bifurcation portale (clips).
• Fréquence extension tumorale ganglionnaire + gaines périnerveuses
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Applications pratiques dans le cholangiocarcinome hilaire
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Cholangiocarcinome hilaire
• Tumeur petite taille
• Résection parenchymateuse majeure (sacrifice quantité importante parenchyme fonctionnel)
• Résection vasculaires (Berlin concept) ±
pancréatique
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Problématique
• Seule résection incluant résection hépatique avec marges R0
• Survies prolongées 25‐30% à 5 ans
• Caractère R1 : facteur pronostic majeur
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Rapport AFC 2009
p
Exp (B)
95,0% CI for Exp(B) lower
95,0% CI for Exp(B) upper
Symptomatique
0,07
1,52
0,95
2,43
Résection porte
0,15
1,35
0,88
2,06
N
0,12
1,32
0,92
1,89
Marge de résection
0,002
1,76
1,23
2,53
Envahissement précoce
• Sous la plaque hilaire : rapport direct entre branche droite de l’AH qui croise en arrière VBP située sous la convergence (A).
• Au niveau de la plaque : branche portale G et canal biliaire G (B).
‐ contact immédiat mais feuillets distincts
‐ seul lien : branches portales segments 1 et 4 pénètrent directement dans parenchyme.
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B
8/90 : 9% faux négatifs
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• Comment obtenir des marges d’emblée R0?
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Modalités extension CK hilaire
• Connaissance modalités extension :
‐ difficultés et impératifs exérèse,
‐ fréquence des marges envahies,
‐ difficulté interprétation des examens extemporanés.
• Extension longitudinale : paroi biliaire
• Extension circonférentielle : plaque hilaire, gaines nerveuses, vaisseaux et parenchyme.
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Extension longitudinale
D’après Sakamoto E. Ann Surg 1998
et Igami T et al. Ann Surg 2009
Type d’extension
muqueux
cancer in‐situ
directe
Voie d’extension
Type de CCH
Longueur médiane
Longueur >20mm
Valeur pronostique
Papillaire
Nodulaire
Infiltrant
Papillaire
Nodulaire
Infiltrant exclusif
fréquent
exceptionnel
11,5 ± 11,4 mm
46 %
12 %
4%
favorable
sous‐muqueux
cancer invasif directe, veineuse, lymphatique
absent
rare
presque constant
6,0 + 3,6 mm
0 %
0 %
0 %
défavorable
Extension longitudinale
• Marge de résection de 20mm permet d’obtenir une exérèse R0 chez 90 % des patients. ‐ tumeur papillaire ou bien différenciée +++
‐ si impossible, marge de 10 mm permet résection extension invasive sous‐muqueuse (tumeur infiltrante++).
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Extension circonférentielle
• Extension vers bifurcation veine porte, branche droite artère hépatique, plexus nerveux péri‐
artériels, segment I et segment IV.
• Marge non analysée par les examens extemporanés
Neuhaus P Eur J Surg Oncol 2007
Comment étendre les marges à droite?
Impossibilité étendre la résection plus à droite car : •Difficulté dissection
•Anastomose biliaire se retrouverait derrière branche porte
Possibilité étendre la résection plus à droite même si anastomose sur 2 canaux
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Comment étendre les marges à gauche?
• Limite : abouchement canal biliaire segment 4 (récessus de Rex)
Limites de résection biliaire gauche
A
B
Nagino M Ann Surg 2006
• Section des branches portales pour le segment 1 et adhérence Arantius
C
Analyse anatomie et du mode d’extension
Plusieurs arguments en faveur d’une résection droite :
• Limites résection biliaire plus faciles à gauche qu’à droite,
• Branche gauche AH moyenne plus à distance des voies biliaires,
• Paroi branche porte plus consistante à gauche en cas de résection de bifurcation portale.
• Anastomose porto‐porte directe habituellement possible sans greffon interposé après exérèse droite (remontée du pédicule).
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Rapport AFC 2009
Variables
IIIA (droit)
IIIB (gauche)
Nombre patients
n=144
n=155
Age>70 ans
11,6%
22,0%
0,01
Extemporané positive
21,6%
9,8%
0,009
Chimiothérapie adjuvante
16,8%
30,0%
0,01
Décès postopératoire
17,2%
7,7%
0,009
Complications postopératoires
70,6%
58,3%
0,01
IHC postopératoire
22,4%
7,1%
0,0001
54%
69%
0,03
Marges de résection R0
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p
Rapport AFC 2009
p=0,01
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Conclusions
•L’anatomie du hile hépatique est complexe mais il existe des règles pour l’appréhender.
•La plaque hilaire est l’élément clé dans la compréhension des variations biliaires, artérielles et portales.
•La connaissance de cette anatomie est indispensable dans la chirurgie du cholangiocarcinome hilaire pour obtenir des marges R0.
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