Ville de PETIT-QUEVILLY Cimetière Gravure sur la plaque du

Ville de PETIT-QUEVILLY
Cimetière
Gravure sur la plaque du
« Jardin du Souvenir »
Je soussigné(e), ………………………………………..(N° de téléphone :……………………)
habitant …………………………………………………………………………………………
habilité(e) à pourvoir aux opérations funéraires concernant le ou la défunt(e) ci-dessous
dénommé(e), et dont les cendres sont dispersées dans le jardin du souvenir de la ville de
PETIT-QUEVILLY,
sollicite l’inscription ci-dessous, sur la plaque de marbre située au jardin du souvenir.
Prénom
Nom (d’épouse)
Nom de jeune fille
n
é e*
Année de naissance
Année de décès
Je m’engage à effectuer le paiement de la gravure à réception du mémoire de paiement,
auprès de la Trésorerie de PETIT-QUEVILLY, au prix de 5.54 euros TTC la lettre et le
chiffre soit :
……. X 5.54 € = …………€ TTC
Les lettres auront une hauteur de 3 cm pour les capitales et 2 cm pour les minuscules et les
chiffres, gravure dorée.
* La mention « née » ne sera gravée que s’il y a un nom d’épouse et un nom de jeune fille.
Dans ce cas, les trois lettres comptent dans le calcul du prix de la gravure.
Apposer la mention
« lu et approuvé »
Date
Signature